主 动 服 务 和 责 任 制 服 务 主 动 服 务 ： 转 变 社 区 卫 生 服 务 模 式 、提高服 务 水平、坚持主动上门服 务 。 以人的健康为中心，家庭为单位，社 区 为范围，对社 区居民实施责任式 的连续性、综合性健康管理。 一： 根据居民健康需要提供上门服 务 1：根据居民健康需要提供家庭诊疗护理服 务 ：上门服务 相关记录（有） 2：根据居民健康需要提供家庭病床服 务 ：有相关记录（有） 3：对行动不便的高血压、糖尿病等慢病及 65 岁以上老年人上门服 务 及健康管理 （1） 对高血压、糖尿病、重症精神病患者提供连续性跟踪随访。有随访记录。（有） （2） 对辖区 常驻老年人进行每年一次的健康管理。有体检表记录。（有） （3） 根据居民健康情况开展疾病筛查，早期发现病人进行干预。有相关记录（有） 二： 连续跟踪随访，及时主 动 进行分类干预 1：对高血压、糖尿病、重症精神病患者提供连续的跟 踪 随 访 ， 并 有 记 录 （ 有 ） 2： 对 辖 区 老 人 每 年 进 行 每 年 一 次 的 健 康 管 理 ， 有 体 检表 记 录 （ 有 ） 3： 根 据 居 民 健 康 状 况 对 高 危 人 群 或 疾 病 筛 选 干 预 并 有工 作 记 录 （ 有 ） 4： 建 立 急 重 症 病 人 跟 踪 随 访 制 度 ：（ 还 不 完 善 …） （ 1） 对 急 重 症 病 人 登 记 电 子 档 案 ， 内 容 包 括 ： 姓 名 、年 龄、性别、单位、地址、联系电 话， 门诊诊断、治疗结果、随 访 情况 等内 容 。由全科医生填写。后续治疗、康 复、复诊等。 （ 2） 对 门诊就诊的 高 烧等急 症 患者， 或 随 访 中发现病 情连续控制 不 满意的 高 血压、糖尿病 等慢性病 患者， 经治疗或转诊后， 主动跟 踪 病 情， 并 有 跟 踪 记 录 。（ 还 不 完 善 …） （ 3） 随 访 方式： 包 括 电 话随 访 、接受咨询 、上 门随 诊等 （ 4） 随 访 的 内 容 包 括 ： 了 解 病 人 出 院 后的 治疗结果， 病情变 化 和 恢 复情况 ， 指 导 病 人 如 何 用 药 、如 何 康 复、及 专 业性的 技 术 指 导 。危 重 病 人 根 据 病 情随 时 随 访 ， 长 期 慢性病 人2—4 周 随 访 一 次 ， 此 ...
