急性ST段抬高性心肌梗死溶栓病例分享许永锋许永锋民权县中医院民权县中医院ICUICU20182018年年55月月22日日患者一般情况患者杨某73岁男性农民入科时间：2018年3月15日13:17主诉:突发胸痛2小时，加重伴呼吸困难20分钟。现病史患者以“脑梗塞”为诊断于2018年3月12日入我院神经内科治疗，入院查心电图无异常，于2018年3月15日11时左右在住院期间无明显诱因突然出现胸痛，呈逐渐加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无畏寒、发热、头痛、头昏、嗳气、反酸等不适，口服硝酸甘油及速效救心丸后症状无缓解。现病史12点51分查心电图：急性前壁心肌梗死。患者于13时许胸痛加重，部位性质同前，程度较前加剧，疼痛难以忍受，并伴有大汗、呼吸困难。故以“急性心肌梗死”收住我科治疗。患者起病来精神、食纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。其他病史既往史既往史有“脑梗塞、高血压”病史15年余，间断口服降压药，疗效差，否认糖尿病、高脂血症等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史个人史有吸烟30年余，已戒烟15年余，有饮酒史、无毒品接触史。家族史家族史否认有家族遗传病史。体格检查体温35.6℃心率50次/分呼吸21次/分血压127/76mmHg神志清楚，四肢湿冷，口唇轻度发绀，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率：50次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查心电图：窦性心律急性前壁心肌梗死心肌酶、肌钙蛋白不高血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常诊治思路心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值急性心梗诊断1+1模式①缺血症状；②心电图提示新发缺血性改变；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失入院诊断入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级（killip分级）心肌梗死治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大再灌注治疗方法（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）外科冠脉搭桥诊治经过绝对卧床，吸氧，严密监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，并再次复查心电图血常规、凝血四项、肾功能、电解质等相关检查。详细询问患者病史，确认无溶栓禁忌症，向患者家属讲明溶栓治疗利弊，患者家属经商议后同意给予重组人尿激酶原针溶栓治疗并签署知情同意书。诊治经过常规治疗：明确诊断立即给予阿司匹林肠溶片300mg（嚼服）氯比格雷片（波立维）300mg（嚼服）阿托伐他汀片（立普妥）40mg诊治经过溶栓治疗：普通肝素钠针4000uiv（13:17）普通肝素钠1000u/h速度持续泵入。重组人尿激酶原（普佑克）20mg加入0.9%盐水10ml静注（14：00），3分钟推完，后再次给予尿激酶原30mg加入0.9%盐水90ml，静脉滴注,30分钟内静滴完毕（14:30）溶栓后主要治疗预防再次梗塞预防再次梗塞1阿司匹林100mgp.oQn氯吡格雷75mgp.oQd达肝素5000IUihQd2依那普利12.5mgp.obid美托洛尔12.5mgp.obid阿托伐他汀40mgp.oQn改善预后改善预后3硝酸甘油0.3--0.9mg/h泵入改善症状改善症状疗效评估症状血生化心电图溶栓后，患者胸闷、胸痛症状缓解，心率出现再灌注性心律失常。心肌酶肌钙蛋白峰值提前胸前V1-V4导联ST段回落，T波倒置心肌酶溶栓前后对比溶栓术前溶栓术前溶栓术后溶栓术后心电图治疗前后对比溶栓术前溶栓术前溶栓术后溶栓术后结论对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法有：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接PCI。溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC（首次医疗接触）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。
