可编辑ppt1急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)北京协和医院北京协和医院可编辑ppt2肝素肝素•SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血•t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000UIV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500UQ12h，持续3-5天(或低分子肝素)•SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血•t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000UIV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500UQ12h，持续3-5天(或低分子肝素)可编辑ppt3新一代溶栓剂新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：•半衰期延长•弹丸式一次注射•纤维蛋白特异性•快速起效•安全，不良反应少•廉价理想的溶栓剂条件：•半衰期延长•弹丸式一次注射•纤维蛋白特异性•快速起效•安全，不良反应少•廉价可编辑ppt4新一代溶栓剂新一代溶栓剂第三代溶栓剂•天然t-PA的变异体r-PAnPATNK•葡激酶(r-SaK)特点•半衰期长•弹丸式一次注射•显著的纤维蛋白特异性第三代溶栓剂•天然t-PA的变异体r-PAnPATNK•葡激酶(r-SaK)特点•半衰期长•弹丸式一次注射•显著的纤维蛋白特异性可编辑ppt5新一代溶栓剂新一代溶栓剂r-PA•1996年美国注册•起效速度快•临床试验并不比SK和t-PA优越INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异GUSTO-III(15072例)30天死亡率r-PA7.47%t-PA7.24%r-PA•1996年美国注册•起效速度快•临床试验并不比SK和t-PA优越INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异GUSTO-III(15072例)30天死亡率r-PA7.47%t-PA7.24%可编辑ppt6新一代溶栓剂新一代溶栓剂•nPA大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势•TNKTIMI10试验增大剂量开通率和t-PA加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验•nPA大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势•TNKTIMI10试验增大剂量开通率和t-PA加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验可编辑ppt7新一代溶栓剂新一代溶栓剂重组葡激酶(r-SaK)•金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用•83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK•90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA相当•我国已研制成功，正进入临床试验阶段特点(1)纤维蛋白特异性强(2)对抗PAI-1(3)开通快，开通率高(4)出血少(5)有抗原性，但不引起过敏反应重组葡激酶(r-SaK)•金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用•83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK•90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA相当•我国已研制成功，正进入临床试验阶段特点(1)纤维蛋白特异性强(2)对抗PAI-1(3)开通快，开通率高(4)出血少(5)有抗原性，但不引起过敏反应可编辑ppt8AMI介入性治疗AMI介入性治疗•PTCA的必要性TIMI3级血流的重要性(短期长期存活，LVEFLVESV室壁运动)溶栓TIMI3级至多50%-55%•PTCA种类直接PTCA补救性PTCA立即PTCA延迟PTCA•PTCA的必要性TIMI3级血流的重要性(短期长期存活，LVEFLVESV室壁运动)溶栓TIMI3级至多50%-55%•PTCA种类直接PTCA补救性PTCA立即PTCA延迟PTCA可编辑ppt9直接PTCA直接PTCAGUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA•直接PTCATIMI3级80%•PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少•PTCA益处随时间延长而减少6月死亡率：PTCA14.1%t-PA16.1%非致命再梗发生率无减少可编辑ppt10直接PTCA直接PTCA•问题(1)延长再灌注时间(2)病情不稳定(血液动力学，心律失常)(3)MI相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓)(4)技术设备，力量，经验•首选病例(1)溶栓禁忌(2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LADMI(休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)•问题(1)延长再灌注时间(2)病情不稳定(血液动力学，心律失常)(3)MI相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓)(4)技术设备，力量，经验•首选病例(1)溶栓禁忌(2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LADMI(休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)可编辑ppt11补救性PTCA补救性PTCA•溶栓失...
