甲状腺手术麻醉教学查房VIP免费

麻醉教学查房甲状腺患者麻醉规培医生病例报告患者女，46岁，60kg，右侧甲状腺肿块，性质待查，拟行右侧甲状腺次全切除术。入院诊断：甲状腺肿物既往史：平素体健。体检：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。术前检查心电图：窦性心动过缓，HR58次/分甲状腺球蛋白抗体146U/ml(0-60)甲状腺过氧化物酶抗体411u/ml(0-60)余检查无异常专科检查气管居中，甲状腺肿大Ⅰ度，甲状腺右叶可触及一约3cmX2cm大小包块，甲状腺左叶未触及明显肿物麻醉术前评估查体•规培医生查体•床边讲解麻醉诱导过程患者入室：BP126/67mmHgHR68bpm麻醉诱导：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+顺式阿曲库铵10mg麻醉维持：1%丙泊酚45ml/h瑞芬太尼0.1ug/kg•min气管插管：可视喉镜下7.0#插管成功术中用药：地塞米松10mg示教室讲解甲状腺手术患者的麻醉麻醉前准备：1.了解甲状腺激素水平及其对药物治疗的反应（指导术中术后用药）2.完善术前检查（了解病人气道受压情况）3.麻醉前用药（抑制呼吸道分泌物及预防甲亢危象出现）4.围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅抗甲亢药物镇静剂麻醉前用药•控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。•减轻甲亢的心血管表现，降低心率和心输出量，改善病人的一般情况。抗胆碱药物易影响心率及热调节系统，一般不宜应用。麻醉选择和管理麻醉选择：气管内全麻是目前采用最广的方法。保留呼吸气管内插管：气管受压明显且病人有明显的呼吸困难快速诱导插管：（过度紧张、手术时间较长病人）小剂量镇静、镇痛+表面麻醉麻醉管理：呼吸管理（确保呼吸道通畅）术后：加强呼吸道管理，正确掌握拔除气管导管的时机拔管指征：神志完全清醒，持续抬头5s;潮气量＞8ml/kg，吸气力≥25cmH2O，呼吸频率＜30次/分;T4/T1＞75%，咳嗽、吞咽反射活跃术后呼吸困难的原因：术后出血压迫气管气管软化与气管萎陷术中气管受压喉头水肿颈部软组织过度肿胀双侧喉返神经损伤手术后注意事项：床边常备粗针头和气管切开包密切观察呼吸观察颈部引流观察周围组织肿胀拔除气管导管前要充分吸痰，操作轻柔意外与并发症处理实例术中送标本快切回报：甲状腺乳头状癌，故改扩大根治术。手术历时三个多小时，麻醉平稳。14：35送入苏醒室，入室生命体征平稳14：53患者清醒，反射活跃，呼吸频率及幅度良好，充分吸痰后拔除气管导管，14：54患者诉难受，查体发现患者神志清楚，说话声音清晰，无嘶哑，呼吸呈吸气性呼吸困难，且在吸气时时闻及高调金属音14:56患者血氧饱和度进行性下降.立即呼救，面罩加压给氧困难，置入口咽通气道同样加压给氧困难，改气管插管，声门暴露困难，气管导管不能插入声门，3分钟后患者血氧饱和度不能测出，立即给于丙泊酚40mg静脉注射、地塞米松20mg，环甲膜穿刺不成功。此时的流程为尝试面罩加压给氧失败后改气管插管，尝试两次气管插管均未成功，4分钟后患者能够面罩加压给氧，血氧饱和度逐渐上升。查看切口无渗血及肿胀，血气分析：PH7.245、PCO249.8mmHg、PO289.9mmHg、BE-5.4mmHg，观察30分钟后患者完全清醒，生命体征正常，返回病房。术后第二天回访患者，咽喉部不适，嘱其雾化吸入，其它无特殊。思考题1.患者呼吸困难可能原因？2.甲状腺手术术后注意事项？3.处理过程是否合理？参考书籍1．庄心良，曾因明，陈伯銮主编．现代麻醉学。北京：人民卫生出版社2.王俊科，于布为，黄宇光主译。麻省总医院临床麻醉手册北京科学出版社谢谢