老年患者腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞副标题前言▪股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的老年患者都很常见，尽快手术可以减少患者卧床时间。骨折引起的疼痛会给患者造成很大困扰，而髂筋膜阻滞（FICB）可以很好地解决患者术前疼痛问题。髂筋膜阻滞的解剖▪外界可达到髂嵴内侧缘，内侧可达到小骨盆的界限，向下一直延续到股骨小转子水平，覆盖腰大肌与髂肌。髂筋膜的三维构造▪起源：由髂肌、腰肌来源的外周丛状腱膜层形成，而非髂腰肌的肌膜增厚。髂筋膜上部起源髂肌最高处。▪髂筋膜下部向前与腹横筋膜延续。向后腰大肌与髂肌后缘之间形成隔膜，隔开椎旁与闭孔神经。向下在腹股沟韧带外1/3被腹横肌和腹内斜肌腱膜加强，中1/3向内与耻骨肌筋膜融合，内1/3处被股神经穿出，形成髂筋膜下口。▪L5以上与椎旁、腹膜后间隙相通，仅包含股神经，股外侧皮神经（LFCN）于其中，L5以下不含闭孔神经，生殖股神经。三维重建估算髂筋膜容量（23.4±6.5）cm3，1/3位于髂前上棘（ASIS）以下。病例分享▪患者，女性，85岁，术前诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、高血压、糖尿病、冠心病。拟行右股骨粗隆间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术，手术部位为右髋。▪心电图示心率90bmp，胸片示两肺慢支，心影增大。心脏超声示左室射血分数57%，双侧心房增大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉中度高压。右下肢血管超声示深静脉血栓形成（术前已放滤器）动脉血气（-），生化检查（-）。▪麻醉计划：腹股沟上入路髂筋膜阻滞（S-FICB）+喉罩全麻+患者自控镇痛髋部骨折术前镇痛▪常用技术：腹股沟下入路髂筋膜阻滞（I-FICB）与S-FICB、腰方肌阻滞（QLB）。▪不常用技术：腰丛、髂腰肌平面阻滞、髋关节囊内注射。▪新技术：髋关节囊周围神经阻滞（PENG）。FICB的临床应用▪超声引导FICB的实施适用于髋关节骨折术前镇痛、全髋关节置换术（THA）后镇痛、膝关节以上的下肢手术术后镇痛（FICB+SNB）。FICB的安全性：▪FICB用于术前镇痛安全、有效，相比阿片和非甾体抗炎药，关节运动时表现出更好的镇痛效果，减少围术期谵妄的发生。LFCN的走行▪在ASIS水平位置，LFCN刺穿髂筋膜-腹内斜肌腱膜管后走行在腹外斜肌腱膜纤维下层。上入路时要将药液注射在髂筋膜间隙，药液扩散后可阻滞LFCN。LFCN的走行▪ASIS水平位置以下，LFCN进入脂肪室走行在缝匠肌和阔筋膜张肌表面。LFCN的解剖变异LFCN的解剖变异▪超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌（有时候是肌腱）、腹中斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。操作方法1.患者仰卧位，先定位患侧ASIS。2.将线阵探头放置在腹股沟韧带上，短袖扫描识别股动脉，然后探头向外侧横向移动以识别缝匠肌（SaM）。3.将SaM放在屏幕中央，向头侧追踪，当探头移动到ASIS时，SaM消失，即SaM起始于ASIS。4.确定了ASIS和髂肌，探头内侧端旋转朝向肚脐，此为超声探头最终的位置。5.从髂棘侧进针（稍微旋转探头，避开ASIS骨性结构，这是改良进针方式，可以参考经典的髂腹下、髂腹股沟神经阻滞的进针方式，由肚脐指向ASIS）。平面外技术从探头下方或上方进针。6.注射完毕后探头向内侧股神经方向横向移动，局麻药向内侧和尾端扩散是很容易识别的操作方法▪一项锁骨下臂丛阻滞研究的新思路采用局麻药为30ml0.375%罗哌卡因用于TKA术前，结论：S-FICB与I-FICB相比，显著降低长收肌的肌肉复合动作电位（CMAP）。S-FICB的临床阻滞范围▪局麻药：0.3%罗哌卡因30ml，切口覆盖约2/3FICB与其他技术的比较▪PENG探头置于ASIS与髂耻突连线，显示骨性的髋臼线，即髋关节囊最上缘，由外向内，紧贴髂前下棘内侧至骨面推药。▪FICBvsPENG用于老年髋部骨折腰麻前侧卧，0.25%布比卡因30ml，PENG较S-FICB降低疼痛评分，缩短超声成像时间，提高患者满意度。用于老年THA后：PENG（0.4%罗哌卡因20ml）较I-FICB（0.4%罗哌卡因30ml）降低疼痛评分，PCIA数据无差异。因此推荐在PENG阻滞后，退针时行小容量FICB用于术后镇痛。相关文献小结▪S-FICB重点在于寻找ASIS、髂肌、腹横肌，药液在髂肌与腹横肌之间扩散（髂筋膜下）。▪与I-FICB相比，LFCN阻滞成功率高。▪长针在阻滞过程中更具有优势谢谢观看
