受理号：WORD文档，可下载修改申请表申请单位：（章）法定代表人（负责人） ：申请日期：年月日山西省食品药品监督管理局制发填表说明1、首次申请《医疗器械经营企业许可证》的，应按要求填报本表。2、本表应使用钢笔填写，填写内容应真实、准确、完整，不得涂改。3、新开办企业，申请单位填写拟成立企业名称，加盖拟任法定代表人（负责人）名章或企业印章。4、已取得《营业执照》，申请《医疗器械经营企业许可证》的企业，填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。5、住所为法人企业地址；注册地址为经营场所地址。企 业 基 本 情 况企业名称住所邮编电话传真E-mail 法定代表人姓名职务学历身份证号职称负 责 人姓名职务学历身份证号职称质量管理负 责 人姓名职务身份证号学历专业职称联系人联系电话职工总数质管人员数技术人员数注册地址地址面积仓库地址面积拟经营产品范围管理类别类 代 号类代号名称简称备注企 业 管 理 人 员 情 况 表序号姓名职 务学 历所学专业技术职称备注仓储设施设备表序号名称规格型号精度数量用途01 02 03 04 05 垫板温湿度计计算机打印机灭火器收集保存的医疗器械法规文件及相关的产品技术文件目录序号名称实施日期备注01 02 03 04 05 医疗器械监督管理条例医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定医疗器械经营许可证管理办法山西省医疗器械经营许可证管理办法实施细则山西省医疗器械经营许可证管理办法实施细则补充规定20000401 20040708 20040809 20050308 20080801
