二级综合医院等级评审细则院感部分 1 评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1 依 据 《 医 院 感 染 管 理办 法 》 建 立 医 院 感 染管 理 组 织 ， 负 责 医 院感 染 管 理 工 作 。 【 C】 1.有 医 院 感 染 管 理 部 门 ,配 备 专 兼 职 人 员 ， 负 责 医院 感 染 管 理 工 作 。 2.有 医 院 感 染 管 理 组 织 。 至 少 每 年 召 开 两 次 工 作 会议 ， 有 会 议 记 录 或 会 议 简 报 3.科 室 有 兼 职 的 医 院 感 染 管 理 质 量 控 制 人 员 。 4.有 上 述 组 织 的 工 作 制 度 与 职 责 。 5． 医 院 感 染 管 理 纳 入 医 院 总 体 工 作 规 划 和 质 量 与安 全 管 理 目 标 。并 依 据 上 级 部 门 与 医 院 感 染 的 有 关要 求 ， 制 定 工 作 实 施 计 划 并 落 实 。 6.相 关 人 员 知 晓 本 部 门 、 本 岗 位 职 责 并 履 行 。 支 持 材 料 目 录 ： 1.xxx 任 职 红 头 文 件 及 人 事 部 的 2011 职 称 通 知 2.2010、 2012 院 感 委 员 会 ， 2010、 2011、 2012 年 院 感 管 理 委 员 会 会 议记 录 3.医 院 感 染 管 理 兼 职 人 员 名 单 4.医 院 感 染 管 理 制 度 、 医 院 感 染 管 理 委 员 会 工 作 制 度 ， 医 院 感 染 管 理 职 责等 5.2010 医 院 工 作 报 告 ， 2011 医 院 工 作 要 点 6.2011、 2012 年 工 作 计 划 ， 2010、 2011 工 作 总 结 、 7、 医 院 感 染 管 理 5 年 规 划 8、 医 院 感 染 管 理 组 织 体 系 【 B】 符 合 “C”， 并 1.有 对院 科 两 级 医 院 感 染 管 理 组 织 工 作 及 制 度 落实 情况的 监督检查， 定 期召 开 专 题会 议 ， 对感 染 管 支 持 材 料 目 录 ： 1、 科 室 医 院 感 染 管 理 手册或 反馈表、 科 室 督查原始记 录 2、 2010.2011.2012 医 院 感 染 委 员 会 会 议 记 录 二级综合医院等级评审细则院感部分 2 理 现 状 进 行 分 析 ， 对 存 在 问 题 有 反 馈 及 改 进 措 施...
