1 降低护士给药错误发生率 一、事情经过： 2014 年第二季度发生10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。 二、制定计划 1.整理2014 年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。 ——完成时间：2014 年07 月 2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。 ——完成时间：2014 年08 月 3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 ——完成时间：2014 年09 月 三、实施计划 1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。 2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。 4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。 6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。 四、检查阶段 1.护理部、护士长下 病房 ，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。 2.统计第三季度给药错误共 6 例。 五 、处理阶段 1.护士给药正确率提 高 。 2.定期对护理人员进行给药流程和 规 范 。 3.继 续 做 好 给药错误不良事件的上 报 ，汇总与分析。 六 、效果评价 1.降低因给药错误造 成的护理不良事件，进一步 确保了患者安全。 2.切 实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规 范 了护理行为。 2 护理不良事件持续改进记录表 2 0 1 4 年度 护理部 参与者 护理质量与安全管理委员会 方 法 运用PDCA 质量管理工具进行调查与改进 项目名称 降低护士给药错误发生率 1、监测项目：护士给药错误发生率 2、预期目标：护士给药错误发生率≦2% 3、监测结果：（1）2014.04.01-06.30 护士给药错误发生率3.03% （2）2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率2.08% 问题描述 2014 年4 月发生给药相关不良事件4 例，5 月增加到 5 例。主要以（1）药物保存方式不当 （2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5）错发口服药（6）加药错误为主。 原因分析 通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析： 1.未严格执行三查七对 2.身份识别制度、腕带制度落实不到位 3.操作不带执行单...
