糖尿病酮症酸中毒专家讲座VIP免费

糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗糖尿病酮症酸中毒是由于严重的胰岛素缺乏所引起的威胁生命的糖尿病急性并发症，它在临床上表现为严重的脱水及意识改变。糖尿病酮症酸中毒定义1.厌食、恶心、呕吐、呼吸困难2.多尿、烦渴、全身感觉不适3.可有腹痛4.疲倦、嗜睡、昏迷二.症状：1.脱水的临床表现：心悸、低血压、粘膜干燥、眼球、皮肤弹性变差;2.精神方面症状3.呼吸急促（Kussmaul’s大呼吸），呼出的气体有苹果味（由丙酮所引起）4.有诱因的存在：例如伤口的感染，肺炎，肾盂肾炎等5.在某些继发严重酸中毒的患者中可有腹肌紧张,要注意和急性胰腺炎鉴别。三.体检在糖尿病患者中，由于严重的代谢障碍，同时合并有感染等（有40％以上的病例）因素而触发，其它的原因还有：患者对胰岛素治疗的依从性差，或者有其它严重的疾病（如：脑血管意外，心梗）四.病因：临床诊断步骤：1.实验室检查：通过实验室检查来确诊并评估诱因2.应行心电图检查,对于判断电解质紊乱，并排除心肌缺血/心梗具有重要的参考价值。实验室检查：1.血糖检查提示严重的高血糖>18mmol/L.2.血气提示酸中毒，pH通常<7.3，PCO2<40mmHg3.血电解质A.HCO3-:<15mEq/L,B.血钾可以是降低、正常或者增高，但全身中的钾是明显的丢失的。C.血钠通常是降低的；D.计算阴离子间隙：阴离子间隙是增大的。实验室检查：4.红细胞计数、尿液分析以及血尿的培养有助于发现感染性的诱因，在没有感染的情况下，也可以出现白细胞增加并伴有核左移。5.血钙、镁、磷的水平：血钙和血磷的水平可能会明显下降，在24小时内应该复查，因为DKA就诊后它们会进一步的下降6.BUN和Cr的水平的变化通常提示有明显的脱水7.有腹痛的患者应该测定淀粉酶，ALT、AST和ALP的水平，轻度的淀粉酶水平的增高可能是由于唾液淀粉酶增高所致，并不表明有胰腺炎。胸片:目的是为了排除是否有肺部的感染，如果患者有明显的脱水，早期的胸片检查可能是阴性，但如果强烈怀疑有肺部的感染，24小时后应重复胸片检查。影像学检查治疗补液：患者通常有液体的丢失，在6－8L(或者是体重的10％),在糖尿病高渗状态时，补液量可以达到6－10LA.不要等实验室检查来了才开始补液，B.起始补液治疗应该采用生理盐水，直至血压和组织灌注得到恢复（通常需要1L的液体）。如果患者有严重的高钠血症（血钠>160）可以用0.45的盐水输注。在老年患者或有心衰死的患者中，应该小心输液，并进行监测。治疗:输液C.输液的速度：随患者的年龄以及是否存在有心脏或肾脏疾病而定；通常的输液速度为：头一个小时500－1000ml0.9％的盐水，在其后的12小时，每小时补充300－500ml的液体，或者是每小时1L，直到容量补足为止（通常6L左右）。当血糖降至15mmol的时候，开始改用5％的葡萄糖（这既可以补充水分，有能够预防低血糖，同时额外的葡萄糖补充能抑制脂质的分解和酮体的产生）。治疗:胰岛素治疗A.患者在开始时应静脉可以负荷量的常规胰岛素，按0.15－0.2U/kg,并按0.1U/kg/hr进行静脉输注（例如：70公斤体重的患者，每小时输入7U胰岛素）.B.在头2小时，每小时检测静脉血糖1次，以后每2－4小时监测一次。C.降糖的目标为：每小时血糖下降的幅度在4－5mol/l，如果血糖没有按照预期的速度下降，那么将胰岛素输注的速度翻倍。D.当血糖的水平接近14mmol/l，将胰岛素的输注速度降至1－2U/hr，直至患者得到充分的补液，HCO3-水平接近正常，酮体被清除。E.在停止静脉胰岛素输注前，半个小时到一个小时，可以给予皮下胰岛素注射，剂量随患者的情况而定。进行胰岛素皮下注射时有必要的，因为胰岛素在静脉输注中的半衰期极短。治疗:电解质补充A.补钾:在糖尿病酮症酸中毒时，患者体内钾总的说来是缺乏的，补钾的速度随患者血钾的水平、酸中毒的程度（低的pH会升高钾）、肾功能而定。如果心电图没有“高钾血症”，即可开始补钾应该检测血钾的水平，每4个小时一次治疗:电解质补充C.补镁:只有当严重的低镁血症或者是出现难治性低钾血症时才补镁。B.补磷：如果血磷<1.5meq/l那么就可以开始补磷。治疗:碳酸氢盐治疗在DKA时，通常是不使用碳酸氢盐的，因为这会造成更严重的低血钾、细胞内酸中毒、脑水肿。只有当pH<7.0才使用...