1．Exporter（full name and address） CERTIFICATE No. CERTIFICATE OF ORIGIN OF THE PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA Consignee （full name and address） 3.Means of transport and route 5 For certifying authority use only 4.Destination port 6.Marks and numbers of packages 7.Description of goods; Number and kind of packages; 8. HS CODE 9.Quantity or weight 10.Number and date of invoices 11. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in China and that they comply with the Rules of Origin of the People's Republic of China Place and date,signature and stamp of authorized signatory 12. Certification It is hereby certified that the declaration by the exporter is correct Place and date,signature and stamp of certifying authority 普通原产地证明书/加工装配证明书申请书 申请单位注册号： 证书号: 申请人郑重声明： 本人被正式代表本公司办理和订立本申请书。本申请书及普通原产地证明书，加工装配证明书所列内容对的无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货品，擅改证书，自愿接受签证机关的处分并负法律责任，现将有关状况申报以下： 公司名称 发 票 号 商品名称 HS 编码 商品（FOB）总值（美元） 最后目的国/地区拟出运日期转口国（地区） 贸易方式和公司性质（请在适处划“ ”）一 般 贸 易三 来 一 补其 他 贸 易 方 式中资公司外资公司中资公司外资公司中资公司外资公司 包装数量或毛重或其它数量 证书种类（划“ V ”）普通原产地证明书加工装配证明书 现提交中国出口货品商业发票副本一份，普通原产地证明书、普通原产地证明书一正三副，以及其它附件份，请予审核签证。 申请单位: 申领人（签名） 电 话： 日 期： 年 月 日
