附件 2 广东省放射诊疗许可现场审核表单位名称负责人联系人电话手机一、机构基本条件审核项目审核要求审核记录审核结论合格不合格1、医疗机构执业许可证（或设置医疗机构批准书）无执业许可证，或未经核准登记的医学影像科诊疗科目，则审核结论为不合格。许可证：有□无□登记科目：有□无□2、质量控制与安全防护专（兼）职人员和制度各放射诊疗科室应建立以下基本制度：1、质量控制制度；2、岗位责任制 3、操作规程 4、安全防护管理制度。第 3、4 项缺 1 项则审核结论为不合格。专（兼）职人员：有□无□制 度：有□无□缺项：3、放射事件应急处理预案预案基本要素： 1、定期自查和监测制度；2、事件报告制度； 3、应急组织及职责； 4、应急控制措施； 5、保障措施。 第 2、3、4 项缺 1 项则审核结论为不合格。预 案：有□无□缺 项：4 放射诊疗工作人员职业健康监护档案档案应包括：1、职业史、既往史和职业病危害接触史；2、相应作业场所职业病危害因素监测结果；3、职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗等健康资料。第 2、3 项缺 1 项则审核结论为不合格。档 案：有□无□缺 项：5、放射诊疗工作人员个人剂量档案县级以上医疗机构未建立个人剂量档案则审核结论为不合格。县级以下医疗机构暂不作为一票否决项。档 案：有□无□审核综合结论一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格。注： 1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。 2、未作说明的，均为一票否决项。陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日二、放射治疗专有条件审核项目审核要求审核记录审核结论合格不合格设备治疗设备至少有 1 台远距离放射治疗装置， 无相应设备则审核结论为不合格。名称及型号：模拟定位机无模拟定位机或闲置则审核结论为不合格。有□ 在用□ 闲置□无□治疗计划系统无治疗计划系统或闲置则审核结论为不合格。有□ 在用□ 闲置□无□治疗设备性能检测报告无验收或定期（申请前半年内）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格。国家无标准的暂不作为一票否决项。合格□不合格□无□检测机构：报告编号：安全防护多重安全联锁系统无或无效则审核结论为不合格。有□ 有效□无效□无□剂量监测系统无或无效则审核结论为不合格。有□ 有效□无效□无□影像监控装置无或无效则审核结论为不合格。有□ 有效□无效□无□对讲装置无则审核结论为不合格。有□ 有效□无效□无□固定式剂量监测报警装置...
