1 附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100 分） 一、书写基本要求：5 分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决 2.病历内容客观，不得矛盾。 病例内容有矛盾 1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 0.5/处 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码 ，页面 整 洁 ，每 页有患者姓 名、病案 号 。排 序正确，内容齐 全 ，不缺 页、少 页。 书写不规范、页面 排 序 有误、缺 页、页面不整 洁 等 0.5/处 7.使用蓝 黑 、碳 素 墨 水 ，需 复 写的可用蓝 火 黑 色 油 水 圆 珠 笔。取 消 医嘱用红 色 墨 水 笔。 用笔颜 色 不符合规定 0.5/处 2 二、入院记录：2 0 分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 入院记录 入院记录/再入院记录/2 4 小时内入院记录/2 4 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后2 4 小时内完成。书写形式符合要求。 未在 2 4 小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1 ．一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0 .5 /项 2 ．主诉 （1 ）不超过 2 0 个字，能导出第一诊断 超过 2 0 个字、为导出第一诊断 1 （2 ）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1 3 ．现病史 （1 ）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 2 （2 ）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1 /项 （3 ）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4 ）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项...
