原发硬化性胆管炎鉴别诊疗VIP专享VIP免费

原发硬化性胆管炎诊疗进展定义•原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一种以特发性肝内外胆管炎性反应和纤维化导致的多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病。流行病学特征•欧美PSC的发病率为0.9～1.3／10万，患病率为6-16／10万，亚洲相对较低•发病年龄高峰约为40岁，男女之比约为2：1，女性的诊断平均年龄约为45岁•约80%PSC与炎性肠病同时存在，最多见为溃疡性结肠炎，男性比例为60％～70％，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。临床表现•PSC患者临床表现多样，起病隐匿，15％～55％的患者诊断时无症状，仅在体检时因发现ALP升高而诊断•典型症状：体质量减轻、瘙痒、黄疸，可有肝、脾肿大等。（黄疸呈波动性、反复发作），可伴有中低热或高热及寒战。突然发作的瘙痒可能提示胆道梗阻。患者还可伴有反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染）。•超过50％的PSC患者在出现临床症状后的10～15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝脏移植治疗实验室诊断•血清生物化学检查：•通常伴有ALP、GGT活性升高，大部分初诊患者的ALP可升高至正常值上限的2-3倍•血清转氨酶通常正常转氨酶水平显著升高需考虑存在急性胆道梗阻或重叠有自身免疫性肝炎(AIH)可能•初期胆红素和白蛋白常处于正常水平，随着病情进展可能出现异常•免疫学检查:•血清免疫球蛋白:约30％的出现高r-球蛋白血症，约50％伴有(Ig)G或IgM水平的轻至中度升高•自身抗体：50％患者血清中可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)、抗平滑肌抗(SMA)、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等，pANCA最常见•抗体抗线粒体抗体(AMA)在PSC鲜有报道，多见于原发性胆汁性肝硬化影像学改变•ERCP或MRCP肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样表现，进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张，当肝内胆管广泛受累时可表现为枯树枝样改变•少部分(<25％)患者仅仅有肝内胆管病变。只有极少数患者(<5％)仅有肝外胆管病变右肝管胆总管胆总管环状狭窄憩室样改变枯枝样改变病理•PSC患者肝脏活组织检查可表现为胆道系统的纤维化改变，累及整个肝内外胆道系统，少数仅累及肝外胆道系统•大胆管纤维化呈节段性分布，狭窄与扩张交替出现；•肝内小胆管典型改变为胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性洋葱皮样纤维化，但相对少见•肝穿刺活检的获取率仅10％左右鉴别诊断•PSC•40岁左右•男女比例2:1•常伴发炎性肠病•间歇性黄疸•进展慢均位15年•转氨酶及胆红素常无殊•免疫球蛋白自身抗体常阳性•ca199可轻度升高•常为肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，较少单独表现外肝外•胆管癌•50-70岁多见•男女比1.4:1•一般无•进行性无痛性黄疸•进展快•转氨酶及胆红素升高•免疫球蛋白自身抗体常无殊•ca199可升高明显•肝内胆管癌(20％-25％)、肝门区胆管癌(50％-60％)及肝外胆管癌(20％一25％)梗阻段以下不扩张鉴别诊断•PSC•40岁左右•50％患者检测出(ANA)、(pANCA)、(SMA)•50％伴有(Ig)G或IgM水平的轻至中度升高自身免疫肝炎重叠综合征多见于儿童及年轻人超过75％患者可检测到ANA及抗SMA阳性高于50％的患者出现IgM和IgG水平升高，•PSC•40岁左右•带状狭窄、串珠样改变•血清IgG4可轻度升高•炎性肠病•阳性细胞<10/高倍视野•可恶变•熊去氧胆酸•IgG4-SC•多见于老人60左右•节段性狭窄、胆总管低位狭窄；•血清IgG4水平(≥1.35g/L)•常并存有自身免疫性胰腺炎、泪腺炎•标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化•不恶变•糖皮质激素治疗目前尚无PSC特效治疗方法，最常用的药物是熊去氧胆酸UDCA可改善肝脏酶学水平，并能缓解乏力，瘙痒等症状，但尚缺乏证据表明其可逆PSC病程。内镜治疗，仅适用于严重狭窄大胆管手术目前仍无证据表明外科手术能够改变PSC的自然病程和疾病进展肝移植后PSC患者的5年生存率可达83％-88％，但有20％-25％的患者在术后5～10年内复发