下载后可任意编辑RCA 应用于给药错误事件的分析报告 发生地点：xxxxxxxxx本案例进行 RCA 的判定与理由：1、风险评估：本案损害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦 45mg、静推、BID，但操作者将 16:00 的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患1下载后可任意编辑者无不适主诉。二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA 使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。（二）调查结果1、发错药的护士为 2024 年 8 月分配来的新护士，在该科室工作 4个月，做 9-5 班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。2、因为该事件发生在星期六下午 3 点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。3、该护士为 2024 年 8 月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。2、个人因素：发错药的护士为 2024 年 8 月分配来的新护士，在该科室工作 4 个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的 9-5 班不同于周一至周五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受2下载后可任意编辑药房送上来的药？谁摆药？谁核对？4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共 4 人，比平常少了 2-3 人，但工作量没有太大变化。5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。6、布局设置因素...
