连云港市“2014 医疗质量内涵提升年”手术分级管理专项行动督查表单位 ：年月日督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分一、落实分级管理（20分）医院应根据原卫生部 《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录 （2010年版）》等相关规定，研究制定本单位手术分级管理制度， 制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录；医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家对医师进行临床应用能力技术审核， 审核合格后授予相应的手术权限。现场考查及查阅相关资料医院无本单位手术分级管理制度及管理办法扣10 分；未制定本机构手术分级目录扣5 分；对医师的专业技术能力未进行审核并根据实际能力授予每一医师相应的手术权限扣 5 分。二、加强培训学习（（15分）医院要将手术分级管理制度列为院内学习的重要内容， 开展手术医师的全员培训，确保每名手术医师知晓手术分级管理制度、 手术分级目录， 以及能力评价与再授权管理的相关制度和程序。手术医师对手术分级管理制度和程序知晓率 100% 。现场考核及查阅相关资料未培训不得分；培训率不达标扣3 分；考核提问手术医师不了解本院相关管理制度、本人的手术权限、审批程序扣 5 分。三、实施动态管理（20建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序， 实施手术医师资格走访了解，考核医务人员，查阅相关制度督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分分）动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限， 以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。没有建立定期技术能力评价与“再授权”制度和程序不得分；对连续两年发生（或一年内发生两起以上）手术安全事件（无论是否构成医疗事故）的执业医师，医疗机构未对原手术权限降级或取消其手术资格并离岗培训一年处理的扣 5 分，如重新恢复手术级别，未经医疗机构和登记机关考核后认定的扣 5 分。手术医师对能力评价与再授权制度和程序知晓率不达 100% 扣 3 分。四、手术安全管理（30分）请外院医师会诊手术， 按原卫生部《医师外出会诊管理办法》履行手续。落实术前讨论和风险评估制度， 为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、 同意权， 知情同意书签署规范、内容完整，合格率 100% 。严格执行手术部位标记、 手术安全核查制度，手术安全核查率100% 。现场考查及查阅相关资料请外院医师会诊手术，未按《医师外出会诊管理办...
