（手术部位识别指示）持续改进记录表负责单位项目名称手术部位识别指示管理改进方法利用 PDCA管理与统计手段来源描述检查发现《手术部位识别指示管理》不全，手术部位标记管理不合理等现象。原因分析1. 原有的《手术部位识别指示管理》内容不全。2. 患者手术部位未标记。3. 临床科室重视程度不够，认识不足。4. 培训不到位 . 5. 职能部门检查不到位。计划（Plan ）1. 修订《手术部位识别指示管理》. 2. 培训，提高认识3. 经治医师在患者进入手术室前标示手术部位4. 手术室护士和麻醉师的检查和核对5. 加强监督检查实施（Do）1. 修订《手术部位识别指示管理制度》，规定术前讨论确定手术部位，进入手术室前，经治医师标示手术部位，手术室护士和麻醉师、主刀医师核查。2. 手术科室严格执行《手术部位识别指示管理制》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》等。3. 培训医务人员手术部位识别标示管理制度及流程并考核。4. 医务科不定期抽查相关工作，手术部位的标示，手术室护士、麻醉师、主刀医师有无核对等。检查（Check）1. 执行《手术部位识别指示管理制度》，看相关科室对制度的掌握情况2. 随机抽查病人，检查经治医生、手术护士、麻醉师、主刀医师等执行情况。处理（ Action ）1. 手术部位识别标示纳入科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。2. 按照手术部位识别指示管理制度要求，不定期培训制度及流程，加强巩固等。3. 不断分析、总结，手术部位识别指示需要进一步的调研、探索，制定出符合要求的措施和目标。效果评价医务人员重视程度有了提高，实现了手术部位识别指示有了持续的改进，提高了医疗质量和安全。
