第 1 页 农产品质量安全检测机构考核 申 请 书 首次□ 复 查□ 扩项 □ 申请单位： （盖章） 上 级 主 管 部 门 ： （盖章） 申 请 时 间 ： 中华人民共和国农业部编制 第 2 页 填 表 须 知 1.挂靠单位为质检机构的法人单位。 2.机构负责人包括主任、副主任、技术负责人和质量负责人。 3.用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚。需签字栏目必须手签。 4.填写页数不够时可用 A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 第 3 页 一、概况 机构名称 挂靠单位名称 上级主管部门名称 机构地址 联系电话 传 真 邮政编码 电子邮件 人 员 情 况 总人数 占总人数比例(%) 专业技术人员 高级职称 中级职称 初级职称 机 构 负 责 人 姓名 性别 职务 职称 电话 手机 设备固定资产 （万元） 实验室面积 （m2） 恒 温 设备总台数 （台、套） 非恒温 田间试验或养殖区面积（m2） 考核合格证书编号 （复查、扩项填写） 考核合格证书截至日期（复查、扩项填写） 计量认证证书编号 （复查、扩项填写） 计量认证证书截至日期（复查、扩项填写） 第 4 页 挂靠单位 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 上级主管部门 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 二、建议现场评审时间： 年 月 日 第 5 页 三、申请审查认可检测项目 申请审查认可检测项目一览表 注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； ②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称； ③申请审查认可的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 序号 检测产品/类别 检测项目/参数 检测标准（方法）名称及 编号（含年号） 限制范围或说明 序号 名称 第 6 页 四、人员基本情况 人员基本情况一览表 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门 岗 位 本岗位 年 限 备注 第 7 页 五、仪器设备配置情况 仪器设备配置一览表 第 页，共 页 序号 检测产品/类别 检测项目/参数 标准条款/ 检测细则编号 仪器设备名称、 型号/规格 技术指标 溯源方式 有效截止日期 备注 测量范围 准确度等级/ 不确定度 序号 名称 注：①申请时，该表的前五列与申请检测项目一览表对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 ②溯源方式填写：检定、校准、自校准等。第 8 页
