护理文书书写标准及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和标准；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、标准性、创新性、实用性和可操作性为一体，表达护理的专业特点和学术水平；6. 标准护理管理， 明确职责， 谁执行， 谁签字， 谁负责， 预防护理过失事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写〔不分白天、晚上〕。3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6 小时内据实补记，并加以注明。7. 日期用公历年，时间用北京时间记录〔如：日期，时间8am ,4pm,0am 〕。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位〔米 m厘米 cm毫米 mm微米 um升 L毫升 ml公斤 kg克 g毫克 mg微克 ug 〕。护理文书书写标准各项记录均应正确、及时， 一律用红、 蓝黑墨水书写， 并须保持整洁， 均应填明年、 月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易识别。一、体温单〔附图〕〔一〕眉栏用蓝笔填写以下各项：〔1〕；〔2〕科别；〔3〕病区；〔 4〕床号；〔5〕住院号；〔6〕住院日期；〔7〕日期〔每张体温单的第一日应写明年月〕。床号假设〔二〕在 42～40 °横线之间，用红笔记录以下各项：〔1〕入院时间；〔2〕手术〔不写名称〕 ；〔3〕转科〔注明科别〕 ；〔4〕分娩时间；〔5〕出院；〔6〕死亡时间〔时间一律用中文书写×时×分〕；与临时医嘱时间应一致。〔7〕体温拒试应写“拒试 ”。〔三〕自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录...
