护理文书书写规范周口协和骨科医院表格式护理文书书写规范根据《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》和《河南省中医医院护理文件书写规范》 要求，结合我院具体情况制定护理文书书写格式，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏： 用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至 14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在 14 日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第 1 次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子填写，依次类推。 5 、注意事项：①在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24 小时制，精确到分钟。②年龄要填写具体岁数， 不足 1 岁写月数， 不足月数写天数。 ③患者请假或因故离院， 须经医师批准， 履行相应手续后， 护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。如未请假离院或拒测体温时，则相应体温不描绘， 下次体温与上次不连线， 护士应在互联记录单上记录。④测量体温的脉率， 常规每日 1 次。新入院及手术后体温正常者每日测体温、脉搏、呼吸三次（8Am-4Pm-8Pm），连续测三日，以后每 ...
