护理文书书写规范周口协和骨科医院表格式护理文书书写规范根据《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》和《河南省中医医院护理文件书写规范》 要求，结合我院具体情况制定护理文书书写格式，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
2、护理文书应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确
4、书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断
2、日期栏：每页日期栏的第一日填年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院
4、手术日期栏： 用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至 14 日
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰
若在 14 日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第 1 次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子填写，依次类推
5 、注意事项：①在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时
