护理病历产房雅安职业技术学院护理系护理病历年级 2013 级护理 9 班姓名肖潇学号 201310510 病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄 27 岁科别产科床号 25 床住院号 1286854 住址四川省成都市青羊小区23 号民族汉职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间 2015-9-6 11：30 入院方式： √步行、扶行、轮椅、平车、平（急诊)入院医疗诊断： 1.G1P039+5W 宫内孕单活胎 2 、先兆临产收集资料时间： 2015-9-6 入院主要原因：停经 39+5周，见红 1 天既往史： √无、有（）药物依赖： √无、有（）过敏史： √无、有（）吸烟：√无、有（年支∕天）饮酒：√无、偶尔、经常（年ml∕天）饮食： √正常、异常（）嗜好：无体重：无改变、 √增加 ∕减少（ 10 kg∕ 9月）原因妊娠睡眠：√正常、异常（h∕d）症状 : 入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：√无、有（）自理：√正常、障碍（全部、部分）活动：√自如、改变 （）排泄：大便： √正常、异常辅助药物小便： √正常、异常皮肤及黏膜：√正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适 : 疼痛：部位腹部性质镇痛时间 30秒程度（没有、轻度、 √中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全 : 视力： √正常、异常听力： √正常、异常其他对疾病的了解： √无、有情绪：镇静、紧张、 √焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好： √音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求： √很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位 ∕社区支持：√无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温 36.8 ℃脉搏 96 次∕min呼吸 20 次∕min 血压 116/68 mmHg 身高 165 cm 体重 66.5 kg 意识（√清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）孕 15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+), 定期产检 OGTT实验正常，唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH（促甲状腺激素）升高， T4（甲状腺激素）降低后复查正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌 、 皮 肤 瘙 痒 及 双 下 肢 水 肿 等 不 适 。 1+天 前 出 现 不 规 律 腹 痛 ， 门 诊 以“1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2 、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重增加正常。主要护理诊断 ∕问题疼痛：与子宫收缩有关摄入不足：与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧：与待产时间较长有关宫缩乏力...
