护理病历书写实施细则VIP专享VIP免费

护理文书书写规范为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理病历质量， 保障医疗安全和医疗质量，根据原卫生部2010 年《病历书写基本规范》 、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及医院评审相关要求， 结合当前医疗机构管理和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写实施细则》。一、护理文书书写主要内容与基本要求（一）书写主要内容根据原卫生部 2010 年《病历书写基本规范》及原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 的通知及医院评审等相关要求， 护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、 医嘱单、 住院患者护理记录单、 手术安全核查记录和手术清点记录。（二）书写基本要求1. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2. 护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3. 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4. 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5. 护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。6. 护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。8. 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。9. 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具休体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、 体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）眉栏、一般项目栏、 特殊项目栏均使用蓝色、 蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号...