冠状动脉非阻塞型心肌梗死MINOCA病例1•男性，33岁，晚上休息时突发胸闷、胸痛，位于胸骨后，拳头大小，持续2小时未缓解，无放射痛。肌钙蛋白3.13ng/ml，CK-MB24.6ng/ml，肌红蛋白207.0ng/ml。心电图：下壁ST段抬高。初诊：急性下壁心梗，killipI级。冠脉造影未发现明显狭窄。心脏磁共振可见乳头肌及心底水平下壁及下侧壁运动减弱，整体射血分数降低。病例2•女性，46岁，突发胸痛30分钟。心电图：V1-V6导联ST段抬高，T波高尖。CTnI34.33ng/ml。冠脉造影未发现异常，IVUS（-）。超声可见室间隔、前壁乳头肌水平及心尖各节段收缩活动减弱至消失，EF38%。心脏磁共振提示急性心梗。•冠脉造影显示正常•不是心梗，不危险。•可是，真的不要紧吗？•这类患者，其1年的全因死亡率为4.7%，而且将来发生心肌梗死和阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的风险很高。MINOCA的诊断标准•需要同时符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠状动脉的诊断标准MINOCA的病因鉴别•MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要病因。MINOCA的病因鉴别•心脏磁共振（CMR）不仅能确诊AMI，也能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的非阻塞性心梗患者，建议进行心脏磁共振检查。冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（TINOCA）•肌钙蛋白升高并非就是心梗。肌钙蛋白升高的原因包括：（1）缺血原因：I型、II型心梗；（2）非缺血性心脏原因：心肌炎、Takotsubo综合征、心肌病等；（3）心外原因：肺栓塞、脓毒症、肾损伤和脑卒中等。•针对上述疾病，澳大利亚的JohnF.Beltrame教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（TINOCA）的概念。在诊断MINOCA时应谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。MINOCA针对不同病因的治疗•美国指南并未对MINOCA患者的二级预防进行明确说明。ESC指南针对动脉粥样硬化斑块破裂和微血管阻塞所致MINOCA建议给予双联抗血小板和他汀治疗。•既往研究表明，MINOCA患者的他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及P2Y12抑制剂使用率较低，与用药组相比，未用药组的1年随访心梗发病率明显升高。2019年AHA科学声明•1.5%-6%的急性心肌梗死病例为MINOCA，范围在5%-15%。MINOCA患者通常更年轻，女性比例更高，患血脂异常的可能性更小。•2.MINOCA诊断需根据《第四版心肌梗死通用定义》，在没有阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的情况下进行诊断，即无狭窄≥50％的病变。2019年AHA科学声明•3.MINOCA诊断应排除：（1）引起肌钙蛋白升高的其他疾病，例如肺栓塞、脓毒症等；（2）被忽视的阻塞性冠状动脉疾病，如远端狭窄或者小分支闭塞；（3）非缺血原因导致的心肌损伤，如心肌炎。2019年AHA科学声明•4.冠状动脉造影的非阻塞性冠状动脉疾病应区分正常冠状动脉、轻度管腔不规则（血管造影狭窄＜30%）和轻中度冠脉粥样硬化病变（狭窄＞30%且＜50%）。FFR有助于做出上述分类。Takotsubo综合征应单独考虑，因为《第四版心肌梗死通用定义》并不将其视为心肌梗死。2019年AHA科学声明•5.斑块断裂（Plaquedisruption）在MINOCA中很常见，包括斑块破裂（plaquerupture）、斑块侵蚀（plaqueerosion）和钙化结节（calcificnodules）。建议对血管造影发现非阻塞性冠状动脉疾病证据的患者进行光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声成像（IVUS）。2019年AHA科学声明•6.冠状动脉痉挛是MINOCA的另一个常见原因，定义为心外膜冠状动脉血管收缩>90％，导致冠状动脉血流受损。诊断冠状动脉痉挛的金标准是给予高剂量的冠脉内乙酰胆碱注射，并通过侵入性血管造影评估反应。2019年AHA科学声明•7.冠状动脉微血管功能障碍可能在MINOCA发病中其作用，需要进一步研究。冠状动脉血栓形成或栓塞可导致MINOCA，伴或不伴高凝状态。应将自发性冠状动脉夹层（SCAD）视为MINOCA的一个原因。2019年AHA科学声明•8.MINOCA管理方面的证据比较有限，缺乏前瞻性随机对照试验。药物治疗包括阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/...
