教学查房-心内科模板VIP免费

绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题： 急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间： 2016-2-27 患者姓名：朱恒源，男，71 岁，病历号 :800546321 主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性， 71 岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 小时”入院。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性， 有濒死感， 休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20 余年，每天 1 包。体格检查： T36.8℃, P100 次/分， R20 次/分， BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。辅助检查：心电图示： STV1-5 升高， QRSV1-5 呈 Qr 型， T 波倒置和室性早搏。张润峰主任医师：病例特点 ：1. 老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。2. 因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 小时”收入院。患者于2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛， 压榨性， 有濒死感， 休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。3. 体检： T36.8℃, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。4. 心电图示： STV1-5 升高， QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。考虑诊断 ：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断 ：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素...