ICU 教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU 教研室承担科室ICU 时间2015 年 1 月 8 日地点ICU 病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师邹志育医师、江辉医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握急性左心衰 的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规
病历摘要一、基本情况患者，李伯恒，女，82 岁，因“呼吸困难2 小时余”入院，住院号：0952144 二、病历特点1、老年男性，急性发病；2、患者于入院前2 小时余无明显诱因突发胸闷，气促、呼吸困难，伴大汗淋漓、伴头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无明显咳嗽咳痰，无畏寒、发热，休息后无缓解，到我院急诊就诊，予吸氧、心电监护、硝酸甘油等治疗，未见无缓解，为进一步治疗，急诊拟“急性左心衰”收住我科
起病以来，患者精神差，大小便未解；3、既往多次类似病史发作，在我院住院，诊断为“左心衰、肺炎、高血压病、冠心病、 2 型糖尿病等” ，长期服用药物（缬沙坦、通心络胶囊、格列齐特、双氢克尿噻） 、否认有“肺结核、肝炎”等病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详；4、体查： BP 142/73mmHg ，P 111 次/分， R 37 次/分， T 37
1℃，神志清，急性病容，端坐呼吸，对答切题，体查合作
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿冷，口唇及四肢末端发绀
双侧瞳孔等圆等到大，直径约2
5mm，对光反射灵敏
气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音及散在哮鸣音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，中腹可见一纵性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛
双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出
5、辅查：急诊查心电图示：窦性心动过速，陈旧性（
）下壁心肌梗塞，中度 ST 压低
三、初步诊断1、急性左心衰2、肺部感染
