ICU 教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU 教研室承担科室ICU 时间2015 年 1 月 8 日地点ICU 病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师邹志育医师、江辉医师、活动目的通过查房,使所有临床医师掌握急性左心衰 的重点查体方法、临床表现和特点,以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者,李伯恒,女,82 岁,因“呼吸困难2 小时余”入院,住院号:0952144 二、病历特点1、老年男性,急性发病;2、患者于入院前2 小时余无明显诱因突发胸闷,气促、呼吸困难,伴大汗淋漓、伴头晕,无头痛,无恶心、呕吐,无胸痛、咯血,无明显咳嗽咳痰,无畏寒、发热,休息后无缓解,到我院急诊就诊,予吸氧、心电监护、硝酸甘油等治疗,未见无缓解,为进一步治疗,急诊拟“急性左心衰”收住我科。起病以来,患者精神差,大小便未解;3、既往多次类似病史发作,在我院住院,诊断为“左心衰、肺炎、高血压病、冠心病、 2 型糖尿病等” ,长期服用药物(缬沙坦、通心络胶囊、格列齐特、双氢克尿噻) 、否认有“肺结核、肝炎”等病史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详;4、体查: BP 142/73mmHg ,P 111 次/分, R 37 次/分, T 37.1℃,神志清,急性病容,端坐呼吸,对答切题,体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,皮肤湿冷,口唇及四肢末端发绀。双侧瞳孔等圆等到大,直径约2.5mm,对光反射灵敏。气管居中,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,可闻及细湿罗音及散在哮鸣音,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,中腹可见一纵性手术瘢痕,全腹无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。5、辅查:急诊查心电图示:窦性心动过速,陈旧性(?)下壁心肌梗塞,中度 ST 压低。三、初步诊断1、急性左心衰2、肺部感染?3、高血压病4、2 型糖尿病5、结肠癌术后分析思考题1.急性左心衰 的概述?2.急性左心衰 的病因?3.急性左心衰 的临床表现有哪些?4.急性左心衰 的治疗有哪些?教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室(一)就坐,解释查房目的(二)查房方面1、讲解重点体检方法。( 1)什么是 急性左心衰 的“重点查体”?【解释】...