教学查房—颅底骨折烟台山医院神经外科王广斌教学查房目的•掌握颅底骨折的诊疗思路；•了解颅底骨折的诊疗新进展；查房注意事项•该患者合并脑挫裂伤，存在一定程度的精神症状，查体配合较差，语言表达能力较差。•陪床的不是家属，是护工。Let`sgo.病例讨论•住院病历入院时CT2019-01-202019-01-22入院时面容病人资料•姓名：沙马尼哈性别：男年龄：27岁•入院时间：2020-03-26住院号：864674•病史：因车祸伤及头部左外耳道流血2小时入院。入院查体：神志恍惚，左外耳道有不凝血流出，左侧乳突瘀斑，左耳听力较对侧差。入院时CT示左颞骨骨折并向颅底延伸，左侧乳突气房内液体影。诊断：颅底骨折、脑挫裂伤等。•治疗经过：入院后予以头高位30度，卧向患侧，保持鼻腔、外耳道清洁，予以头孢呋辛注射液2.0bid静滴预防颅内感染72小时，单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液100mgqd静滴神经营养。嘱患者严禁堵塞外耳道、挖耳、用力咀嚼，伤后约72小时未再有耳漏。现仍予以单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液100mgqd静滴神经营养治疗。病例讨论•诊断？•诊断依据？•鉴别诊断？•药物治疗？•病情观察注意事项？诊断•颅底骨折•脑挫裂伤•外伤性蛛网膜下腔出血•颅骨骨折颅底骨折的诊断依据•病史：头外伤后右外耳道流血性液体2小时。•查体：右耳后瘀斑，右外耳道有血性液体流出，右耳听力较对侧差。•颅脑CT示右颞骨骨质不连续，骨折线向颅底延伸，右侧乳突气房内液体影。由于颅底骨层重叠,无移位的线形骨折,很难被X线摄片或普通CT扫描时所发现,因此颅底骨折影像学检查的阳性率不高。对于颅底骨折的诊断,目前主要根据临床表现,特别是合并有脑脊液耳漏或鼻漏者即可确诊。颅底骨折的鉴别诊断•脑脊液鼻漏与鼻炎的鉴别•脑脊液耳漏与中耳炎的鉴别治疗•体位•预防颅内感染（神经外科首选什么？如何预防性应用抗生素？）•若有神经症状，神经营养治疗。•对症处理。•手术。主要是预防颅内感染，合并其它颅脑损伤的按颅脑损伤原则进行。治疗•医护配合！颅底骨折思维拓展1•如果该病人入院第5天出现面瘫，•应该是什么类型的面瘫？•为什么？•为什么出现这种面瘫？•该怎么办？•临床应注意什么？颅底骨折思维拓展1颅底骨折迟发性面瘫是颅底骨折后经过一定的时间才出现的面神经损伤所致,一般多在伤后3d出现,特别是伤后3～7d，发病率约4.3%。发病机理：是由于颞骨骨折线通过外耳道,小的出血进入面神经管,血肿逐渐增大压迫面神经,或者面神经挫伤、肿胀,或者面神经管积液、感染,导致了面神经缺血水肿而麻痹,而不是面神经完全离断。为周围性面瘫。治疗：由于迟发性面瘫患者的面神经完整性一般未遭破坏,因此治疗目前多倾向于保守治疗。主要为扩张血管、营养神经、应用激素及针炙、理疗等综合治疗。预后：约84%恢复。对于保守治疗无效者,目前大多学者主张,如经面神经电图提示神经变性90%,则行手术探查减压修复术。由于迟发性面瘫者面神经完整性一般不受破坏,手术方式主要采用减压术,应尽早实施,外伤后4个月内手术,面神经功能恢复较好，老年+面瘫较重,保守治疗预后不佳。颅底骨折思维拓展2•若查体发现该患者眼球固定，角膜反射消失，视力视野无异常，骨折在哪？哪些神经受累？•英语拼写。•若视力也下降呢？是什么综合症？•英语如何拼写？颅底骨折思维拓展2•眼球固定：动眼神经、滑车神经、外展神经；•角膜反射消失：三叉神经眼支；•视力视野无异常：视神经。•眶上裂综合症•Rochon-duvigneaud’ssyndrome•+视神经受累，眶尖综合症•Orbitapexsyndrome颅底骨折思维拓展3•哪些颅底骨折需要手术治疗？颅底骨折思维拓展3•单纯型颅底骨折不需要特殊处理，•只有在出现：•显著出血、•严重脑脊液漏、•合并颅神经损伤时，均应尽早手术。•1.鼻腔、口腔、耳道大出血：出血的解剖基础：前颅窝骨折、中颅窝骨折、骨折累及颞骨岩部、骨折累及海绵窦区、骨折影响到颅底的导静脉。颅底骨折大出血的抢救：鼻腔大出血、合并颅内血肿。颅底骨折思维拓展3•2.严重脑脊液漏：颅底骨折较颅顶骨折容易脑脊液漏。腰大池引流。超过30天，开颅手术。颅底骨折思维拓展3•3.合并颅神经损伤视力部分丧失且进行性...
