教学查房脑出血脑出血•了解脑出血的病因、发病机制、病理•掌握脑出血的主要临床特点•了解各部位出血的表现•掌握脑出血的诊断要点、鉴别诊断以及主要治疗措施注意事项•1.自我介绍•2.问病史•3.查体•4.注意人文关怀病例简介患者男,64岁，21819576因“左侧肢体活动不灵活半个月，加重三天”收入院。既往史•高血压病史10年，口服替米沙坦片，自诉平时血压控制不详，既往左侧面瘫病史，青霉素过敏史。现病史•该患者于入院前半个月左侧肢体无力伴言语笨拙，就诊于我院神经内科好转后出院，遗留左侧肢体无力，今未求康复治疗入住康复科，住院期间患者病情反复，F复查头CT示脑出血，转入窝科治疗，发病以来饮食正常，睡眠可，二便正常。查体•T：36.3BP℃：159/93mmHg•神清，言语笨拙，双眼各方向活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力2级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，左侧Babinski征阳性，闭目难立征阳性，颈软，克氏征阴性。辅助检查•头CT：右侧基底节区脑出血。•生化：ALP156u/L，GGT57u/L，TCHOL5.43mmol/L，LDL3.64mmol/L。凝血、血常规未见明显异常。诊断•1.定位诊断：患者左侧肢体无力5小时入院，•定位于右侧颅脑病变•2.定性诊断：头CT示右侧基底节高密度灶，•定性为出血性疾病。•右侧基底节脑出血概念•脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)：指原发性非外伤性脑实质内出血。病因•高血压和动脉粥样硬化(最常见)•颅内动脉瘤：主要是先天性动脉瘤，少数为动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。•颅内动静脉畸形(AVM)：AVM的血管壁发育异常，较易出血。•其他：如脑动脉炎，瘤细胞侵入血管或肿瘤组织内的血管破裂，脑血管淀粉样变性，血液病，抗凝、溶栓后出血等。发病机制•高血压使小动脉形成微动脉瘤，易破裂出血；•脑动脉的血管壁特殊，外膜和中层在结构上远较其他脏器动脉薄弱；•大脑中动脉与深穿支－－豆纹动脉成直角，豆纹动脉又是由动脉主干直接发出，故接受的压力很高，而且是微动脉瘤多发部位，因此，此血管供血区（壳核）出血最常见。病理•好发部位依次是：–基底节区基底节区6060％～％～7070％％((壳核、壳核、丘脑丘脑))；；–脑叶、小脑、脑干脑叶、小脑、脑干1010％。％。•脑组织局部出血，脑水肿，脑组织受压、推移、坏死、软化。•出血吸收以后，局部机化，小灶形成瘢痕，大灶形成中风囊。临床表现•多50～70岁左右发病，男性略多；•多白天、动态发病，情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排便常为其诱因；•起病突然，多数分钟或数小时内达高峰；•急性期主要表现：头痛、呕吐、意识障碍、瘫痪、失语等；•出血部位不同，临床表现特点也不一样。不同出血部位的临床特点•基底节区出血：壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见部位。壳核出血壳核出血：最常见，出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。：最常见，出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。丘脑出血丘脑出血：明显偏身感觉障碍，可有偏瘫，大量出血眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。：明显偏身感觉障碍，可有偏瘫，大量出血眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。尾状核出血：貌似蛛网膜下腔出血。尾状核出血：貌似蛛网膜下腔出血。•脑叶出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作。不同脑叶出现相应症状。不同出血部位的临床特点2•脑桥出血：突发头痛、头晕、呕吐、复视，小量出血表现交叉性瘫痪，双眼凝视瘫肢或核间性眼肌麻痹；大量出血出现昏迷、四肢瘫，去大脑强直发作、针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸不规则，病情危重。•小脑出血：始于一侧后枕部痛，眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调，可因累及脑干而出现脑干体征。•原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜血管出血流入脑室。小量出血酷似SAH；大量出血发病急，迅速出现生命体征改变，“闪电样死亡”。辅助检查•CT检查首选•MRI用于脑干和小脑小量出血。•DSA用于动脉瘤、AVM等。•L-P：CSF压力高，多为均匀血性诊断•多有高血压病史；•动态起病，有突然用力或情绪激动史；•发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性...
