第 一章 基本要求 第 一 条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门(急)诊病 历 和住院病 历 。 第 二条 病 历 书写是 指 医 务 人 员 通过 问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗 、护理等医 疗 活 动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成 医 疗 活 动 记录的 行为。 第 三条 病 历 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第 四条 病 历 书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病 历 资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。计算机打印的 病 历 应当符合病 历 保存的 要求。 第 五条 病 历 书写应当使用中 文 ，通用的 外文 缩写和无正式中 文 译名的 症状、体征 、疾 病 名称 等可以使用外文 。 第 六 条 病 历 书写应规范使用医 学 术 语 ，文 字 工 整，字 迹 清 晰 ，表述 准确，语 句 通顺 ，标 点 正确。 第 七 条 病 历 书写过 程 中 出 现 错 字 时，应当用双 线 划 在 错 字 上 ，保留 原 记录清 楚 、可辨 ，并注 明 修 改 时间 ，修 改 人 签 名。不 得采 用刮 、粘 、涂 等方 法掩 盖 或去 除 原 来 的 字 迹 。 上 级 医 务 人 员 有审 查修 改 下 级 医 务 人 员 书写的 病 历 的 责 任 。 第 八 条 病 历 应当按 照 规定 的 内 容 书写，并由 相 应医 务 人 员 签 名。 实 习 医 务 人 员 、试用期医 务 人 员 书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医 务 人 员 审阅、修改并签名。 进修医 务 人 员 由医 疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员 签字;为抢救患者，在法定代理人 或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人 或者授权的负责人 签字。 因实 施保护性医 疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲 属 ，由患者近亲 属 签署知情同意书，并及时记录。患者无...
