1 整形科病历的注意事项：一、 整形外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但应注意询问下列各项：1. 新鲜创伤受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。2. 后天畸形依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗， Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因， 早期处理经过， 有无感染， 创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形： 感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。3. 先天畸形家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。4. 局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。5. 以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。6. 询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。（二）体格检查除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：1. 一般检查①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、 皮下组织多寡、有无皮肤病等， 量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形， 应特别注意有无内脏及其他部位畸形。2. 局部检查①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、 测量角度、 两侧对比等）关节 、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。（三）检验和其他检查除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者， 广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X 线等图检查。（四）记录要求1. 病历记录、 病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中， 除包括简述病史与本次手术目的， 并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、 面积与厚度。 任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、 转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。2. 手术前、 分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形...
