糖尿病酮症酸中毒教学版VIP专享VIP免费

糖尿病酮症酸中毒2018.04内分泌科定义糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是由于体内胰岛素缺乏、升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症。概述DKA是1型糖尿病突出的并发症，也多见于2型糖尿病。是临床上最常见、最重要、经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，发明胰岛素以后降至5—15%；在非专业化的医疗机构仍高达19%。且死亡率随增龄而增加。造成死亡的原因：低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。诱发因素感染过量摄入高糖、高脂饮食应激情况降糖药物剂量不足或中断妊娠或分娩胰岛素抵抗不合理应用对糖代谢有影响的药物等诱发糖尿病酮症酸中毒的原因28%1%43%5%13%10%原因未知心肌梗塞感染新诊断1型糖尿病治疗错误其它原因发病机制胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素经肺呼出，烂苹果味肝发病机制INS肝糖血血糖细胞外液高渗细胞内脱水水电解质丢失游离脂肪酸（肝内）血酮体大量酮体（乙酰乙酸，β-羟丁酸、丙酮）周围组织肾血浆NaHCO3酮尿血PH代酸临床表现症状和体征糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH<7.2时可引起深而快的呼吸（Kussmaul呼吸）；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。神经系统症状：有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡,意识障碍、昏迷。脱水和休克症状：脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。实验室检查血糖：升高，一般在16.7mmol/L-33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血钾：一般初期正常或低，但失水和酸中毒可升高。血PH：代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH<7.35。碳酸氢盐降低。阴离子间隙：正常8-16，DKA时增大，属阴离子间隙性酸中毒。公式：阴离子间隙=（钠+钾）—（氯+碳酸氢盐）血浆渗透压：正常或轻度升高,亦可明显升高。有效渗透压可>320mOsm/L。公式：血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖(mmol/L)+尿素氮（mmol/L）外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示失水后血液浓缩。诊断诊断标准对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。DKA分级碳酸氢盐（mmol/L）pH轻度<15<7.3中度<10<7.2重度<5<7.1鉴别诊断与糖尿病有关的急症鉴别饥饿性酮症：有进食少的病史，虽有酮症酸中毒，但无糖尿病史，血糖不高，尿糖（－）。热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。糖尿病高渗性昏迷：多见于老年糖尿病人病情未经妥善控制而大量失水者。特征：血糖>33.3mmol/L；血浆渗透压>350mOsm/L，或有效渗透压>320mOsm/L；血钠>145mmol/L；血酮正常或偏高，尿酮（－）或弱阳性；CO2CP正常或偏低；血pH7.35左右或正常。体征方面多有神经系统征象，有时伴有脑卒中和冠心，有时和DKA并存，需鉴别。糖尿病乳酸性酸中毒：常见于糖尿病人并发各种休克、严重感染、严重缺氧、肝肾功能衰竭时。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氢盐降低；乳酸/丙酮酸之比明显增高≥30。与其它酮症酸中毒鉴别酒精性酮症酸中毒：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现胃...