2024年国家基本公共卫生服务规范第三版VIP免费

---居民健康档案封面□□□□□□编号-□□□－□□□-□□□□□居民健康档案姓名:现住址:户籍地址：联系电话：乡镇（街道)名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生:建档日期:年月日------附件３个人基本信息表姓名:□□□编号-□□□□□性别1男2女９未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型１户籍2非户籍□民族01汉族９9少数民族□血型1A型２B型3Ｏ型４ＡB型5不详/Rh:1阴性２阳性３不详□/□文化程度１研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业校5技工学校6高中7初中8小学9文盲及半文盲10不详□0国家机关、党群组织、企、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员８无职业□婚姻状况1未婚２已婚３丧偶４离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗４贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□／□/□药物过敏史１无2青霉素３磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品３毒物4射线□/□/□1无２高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中８严既疾病重精神障碍9结核病10肝炎1１其他法定传染病1２职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月／□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间／②名称时间□外伤１无2有:名称①时间/②名称时间□输血1无2有：原因①时间／②原因时间□父亲□／□／□/□／□/□母亲□/□／□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□／□/□/□1无2高血压３糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤７脑卒中8严重精神障碍9结核病1０肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有:疾病名称□1无残疾２视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾７精神残疾8其他残疾□／□/□/□/□/□厨房排风设施1无２油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气４沼气５柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□生活环境*厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式３马桶4露天粪坑５简易棚厕□------禽畜栏1无２单设3室内4室外□------填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0～6岁儿童无需填写该表。２.性别:按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(４位)、月（2位)、日（２位）顺序填写,如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7.“□”血型：在前一个内填写与ＡＢO“□”血型对应编号的数字；在后一个内填写“是否为Rh”阴性对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10.既往史:（１）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。(2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（３）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。11...