风湿性心脏病教学查房获得性心脏病：风湿性心脏病教学查房心血管外科2017年01月教学查房的目的今天我们安排的是一例风湿性心脏病（RheumaticHeartDisease）的教学查房，目的是让大家对风湿性心脏病的诊断、鉴别诊断以及治疗有一个系统的认识，重点培养大家的诊断思维能力。Ø第一阶段：（示教室）规培生汇报病史Ø第二阶段：（病房）核对病史及体格检查Ø第三阶段：（示教室）修改规培生病历Ø总结临床特点Ø病例分析讨论第一阶段：示教室规培生汇报病历第二阶段—病房老师核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范手法第三阶段—示教室修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论病例汇报一般情况：患者，李书明，男，52岁汉族主诉：间断心慌、胸闷20年余，加重1年。现病史：20余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动后症状明显，伴间断心前区疼痛，无晕厥，咳嗽，咳痰等不适。患者发病后曾多次于当地诊所输液治疗，症状可缓解，心慌、胸闷症状呈间断性发作。近1年来，心慌、胸闷症状较前明显加重，稍微活动后即可出现上述症状，伴夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院治疗，行心脏彩超检查示“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全”（未见报告），予强心、利尿（具体不详）治疗后症状可缓解，院外规律口服辛“地高辛、螺内酯”等药物治疗，上述症状仍有发作。为求进一步治疗来我院，门诊以“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常。病例汇报既往史：否认“肝炎、疟疾、结核”等传染病病史及密切接触史。否认“高血压病”史。否认“糖尿病”史。否认“脑血管病”史。否认输血史。无手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种随当地计划免疫。家族史：父母体健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否认有家族遗传病及类似病史。病例汇报此住院医师书写病历存在什么问题？无个人史的描述问诊思路的培养重要病史的特征1、发病前有什么诱因？上感？劳累？2、心慌、胸闷程度，加重或缓解因素？3、有意义的阴性鉴别诊断都有哪些？（有无心脏杂音？有无胸闷、心悸？有无发绀？）4、疾病20年来的演变及用药过程？5、既往史（有无过敏史？有无哮喘发作？）病例汇报体格检查：重要体征：T：36.6℃P：88次/分。一般情况尚可，正常体型，营养中等，无病容，表情自如，自主体位，步入病室，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。查体方面书写存在什么问题？重要体征的发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音心率88次/分叩诊心界增大颜面部、双下肢无水肿总之：重要体征要体现。启示：病历书写考核时可以做为相应的评分标准或者扣分依据辅助检查辅助检查X线检查X线检查X线检查X线检查重要的辅助检查分析心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导阻滞高风湿因子及血沉正常胸部x线示：心脏增大心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全还需完善什么检查？第三阶段：（示教室）Ø修改规培生病历Ø总结临床特点Ø病例分析讨论Ø归纳诊断和治疗Ø记录临床培训中心之师资培训第三阶段：（示教室）Ø病例特点Ø52岁中老年男性，长期病程，以发现心脏杂音20年为主要临床表现，同时伴心慌、胸闷，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音Ø症状和体征，心电图提示心律失常，胸部x线提示心脏增大。临床培训中心之师资培训诊断1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉狭窄并关闭不全心功能Ⅲ级（NYHA）2、心律失常心房纤颤频发室早临床培...
