多发伤的救治泰兴市第二人民医院重症医学科张洪病例资料•患者缪某，男，60岁，因“交通事故致全身多处伤，神志不清半小时”由120送至我院急救。•外科情况：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP80/54mmHg，SPO288%,面色苍白，肢端冷，神志浅昏迷，GCS7分，（E1V2M4），右眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔直径3.0mm，光反应迟钝，鼻腔及右耳有新鲜出血。右侧胸廓明显膨隆，皮下气肿，触及捻发音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌紧张，肝浊音界存在。右小腿肿胀畸形，中下段可及骨擦感，下段胫前内侧见4.0*4.5cm三角形伤口，骨折断端外露，肌肉组织部分断裂外翻伴活动性出血。辅助检查•DR:右胫骨中下段粉碎性骨折•CT:①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折；⑤右侧多根肋骨骨折，双侧创伤性湿肺，右侧胸腔积液，少量气胸，右侧胸壁皮下气肿；⑥附见腹腔出血。初步诊断•多发伤•1.创伤失血性休克•2.重型颅脑损伤GCS7分①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折。•3.胸部损伤①右侧多根肋骨骨折；②双侧创伤性湿肺；③右侧胸腔积液、气胸；④右侧胸壁皮下气肿；•4.右胫骨开放性粉碎性骨折•5.腹部闭合性损伤待查问题一•多发伤=复合伤吗？创伤的定义•广义的创伤•人体遭受外界物理、化学或生物因素作用后所引起的组织结构的破坏；•狭义的创伤•指人体结构连续性的破坏。临床几个容易混淆的基本概念•多发伤=复合伤？•多发伤=联合伤？•多发伤=多处伤？【创伤的相关基本概念】•多发性创伤：•简称多发伤，是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或系统的创伤，且至少有一处损伤不及时救治是危及生命的。多发伤属于较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，致伤因素为物理因素，如车祸、塌方、高处坠落等。【创伤的相关基本概念】•复合伤：•两个或两个以上的致伤因素引起的创伤称复合伤。致伤因素包括物理因素、热、化学因素、核武器四种因素。原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。【创伤的相关基本概念】•多处伤：•同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。比如上肢肩胛骨或长骨骨合并下肢长骨骨折，为多发性骨折；肝脏多处裂伤均不诊断为多发性创伤。【创伤的相关基本概念】•复合伤>多发伤>联合伤>多处伤问题二•如何评估该患者的病情并指导下一步的治疗？多发伤的伤情评估策略•初步评估现场急救ABBCS顺序•二次评估急诊、ICU后续抢救CRASHPLAN顺序•反复评估贯穿整个抢救过程初次评估ABBCS顺序•A(airway):检查气道是否通畅，有口腔异物及大量分泌物、血液，有无舌根后坠；•B(breathing)：检查呼吸频率和节律、呼吸幅度、有无反常呼吸、胸壁是否有伤口；•B(bleeding):检查体表有无出血，估计出血量；•C(circulation):触摸全身大动脉，如颈动脉、桡动脉、股动脉，听诊心音是否正常。异常者，则行CRP治疗；•S(sensation):检查患者的意识状态、瞳孔等，可使用Glasgow昏迷评分。二次评估•二次评估是对创伤患者从头到脚的全面检查和评估；•可按照Freedand的建议，按照CRASHPLAN的顺序进行；•选择应用辅助检查和实验室检查也在这个阶段进行。二次评估CRASHPLAN顺序C＝cardiac（心脏）R＝respiration（呼吸）A＝abdomen（腹部）S＝spine（脊柱）H＝head（头部）P＝pelvis（骨盆）L＝limb（四肢）A＝arteries（动脉）N＝nerves（神经）二次评估要回答的问题•①患者的全身情况（血流动力学）是否稳定？•②患者有无损伤？•③患者损伤的严重程度？•④是否需要和允许进行如X线、B超、CT等辅助检查？•⑤采取何种治疗方案，是否急诊手术？再次评估•在救治过程中，随时对新情况或病情变化进行评估，调整诊断治疗方案；•对是否急诊手术的判断也应随着病情变化而变化；•（最典型的案例颅脑损伤迟发型颅内血肿的处置）•二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。严重多发抢救治疗的“VIPC”计划V（ventilation）——保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优...
