血栓性微血管病(TMA)血栓性微血管病(TMA)•TMA临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关分类TTP•分为遗传性和获得性两类•多与血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）缺陷有关，遗传性TTP患者多与ADAMTS基因突变有关，获得性TTP患者是一种免疫功能紊乱，产生自身ADAMTS13酶抗体。获得性TTP的发病率成人远高于儿童，危险因素包括年龄、种族和性别。TTP临床表现：•发热•神经系统改变•血小板减少引起的出血•微血管病性溶血性贫血•肾脏损害TTP诊断：•遗传性TTP明确诊断需依赖ADAMTS基因突变的检查，获得性TTP的诊断需要明确有微血管溶血性贫血，血小板减少及血栓形成情况下排除其他继发原因，ADAMTS酶活性低于10%则提示本病TTP治疗：•血浆置换•血浆输注•糖皮质激素•免疫抑制剂补体介导的TMA•病因：补体旁路途径的激活可导致补体介导的TMA。与其他两条补体激活途径不同，C3自发水解为C3b，降解产物释放增加可导致旁路途径的持续激活。在调节失控的情况下，C3b在组织中的沉积显著增加，从而导致C5b-9末端补体复合物的增加，损伤正常的细胞。补体介导的TMA•临床表现：补体介导的TMA患者可出现严重的急性肾损伤和高血压。•诊断标准包括：血清肌酐水平的升高、溶血性贫血、血小板减少、ADAMDTS13活性>5%、无志贺毒素感染等补体介导的TMA治疗•抗补体治疗可作为血浆置换治疗的补充。目前市场上唯一可用的抗补体剂Eculizumab，Eculizumab是重组人抗补体C5单克隆抗体，它可能仅对C5有突变的患者有效。志贺毒素介导的TMA（ST-HUS）•病因：产生志贺毒素的大肠杆菌是牛体内常见的肠道细菌。志贺毒素与血管内皮细胞、肾系膜细胞以及上皮细胞上Gb3的结合可导致细胞损伤。志贺毒素同样可以促进细胞活化、炎症、血栓形成，且可以通过诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成。志贺毒素介导的TMA（ST-HUS）临床表现和诊断进食被志贺毒素污染的食物数天后可出现剧烈腹痛、腹泻。胃肠道症状缓解后患者可出现血小板减少和肾功能衰竭。志贺毒素介导的TMA（ST-HUS）ST-HUS的治疗目前仍然是对症支持治疗，早期积极的水化治疗可起到保护肾脏的作用，多数ST-HUS患者通常需要透析。血浆置换和抗补体治疗在本病治疗中的作用还不明确。药物介导的TMA（免疫反应）病因：某些药物的特殊结构可促进多种细胞表面药物依赖性抗体与抗原的结合，例如，奎宁依赖性抗体可部分通过激活内皮细胞来介导TMA。药物介导的TMA（免疫反应）临床表现和诊断服药后数小时内突然出现无尿性急性肾损伤，伴有其他器官的全身症状高度考虑药物介导的TMA，之前可能也会有相关的病史。药物介导的TMA（免疫反应）治疗：支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有效的治疗方案。如果患者症状可能是TTP或药物介导的原因不确定，这时可用血浆置换治疗。药物介导的TMA（药物毒性反应）病因：药物介导的肾脏毒性损伤机制有很多，其中，钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢霉素和他克莫司）可导致内皮功能障碍、增加血小板聚集，可能通过抑制前列腺素的分泌来损伤肾脏。药物介导的TMA（药物毒性反应）临床表现和诊断典型的临床表现是肾脏功能的逐渐丧失以及高血压，静脉使用大剂量的吗啡可导致严重的TMA发生。治疗支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有效的治疗方案。对于某些药物，例如钙调神经磷酸酶抑制剂，减少剂量即可，不必停药。此类患者溶血性贫血和血小板减少通常可治疗，但肾功能衰竭可持续存在。代谢介导的TMA病因：钴胺C的代谢异常可导致血小板活化、活性氧的产生、内皮功能障碍、组织因子表达以及凝血系统的激活。代谢介导的TMA治疗：肠胃羟钴胺是治疗婴儿钴胺C病的主要药物。如果成年患者有同型半胱氨酸血症、血浆蛋氨酸水平的下降、甲基丙二酸尿症、维生素B12水平正常应考虑钴胺C病，治疗上可予羟钴胺、甜菜碱和亚叶酸治疗。凝血介导的TMA•病因：编码DKGE的基因出现纯合突变可出现功能的丧失，导致PKC的激活，PKC的激活可促进血栓因子的上调以及VEGF受体的下调。DKGE基因突变同样也可导致VEGF功能的下降以及肾足细胞损伤。以上这些...
