暴发性心肌炎张宁2019.05心肌炎定义•心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。暴发性心肌炎----发病特点•起病急骤：血流动力学异常，呼吸、肝肾功能衰竭若救治得当，预后较好，极少出现后遗症•任何年龄（2岁~82岁），男女发病没有差异。•任何季节，冬春季多发。•主要由病毒感染引起（流感、副流感病毒、腺病毒等）非病毒性因素：自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等暴发性心肌炎----症状•病毒感染前驱症状（首发症状）：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻•心肌受损表现（前驱症状后的数日或1~3周）：气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、极度乏力、食欲下降•血流动力学障碍（重要特点）：急性左心衰或心源性休克严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等•其他器官受累表现暴发性心肌炎----体征•生命体征（最为显著的表现、病情严重程度的指征）血压、呼吸、心率→血流动力学不稳定•心脏相关体征心界通常不大心尖搏动减弱或消失听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律左心功能不全和合并肺炎：肺部啰音稀有右心功能不全表现暴发性心肌炎----体征其他表现休克：全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等灌注减低和脑损伤：烦躁、意识丧失或昏迷肝损害：黄疸凝血功能异常、凝血障碍：皮肤瘀斑瘀点暴发性心肌炎----辅助检查•心肌损伤标志物/心肌酶谱：以TNI最为敏感和特异①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重→预后不良•BNP或NT-BNP水平：通常显著增高→心功能受损严重•血常规、肝肾功能暴发性心肌炎----辅助检查超声心动图•弥漫性室壁运动减低蠕动样搏动，早期变化和加重极快•心脏收缩功能异常射血分数显著降低，甚至低至10%但随病情好转数日后很快恢复至正常；•心腔大小变化多数心腔大小正常，少数稍增大，极少数明显扩大•室间隔或心室壁可稍增厚•心室壁节段性运动异常暴发性心肌炎----辅助检查•冠状动脉造影•有创血流动力学监测•心脏磁共振•经皮心内膜心肌活检•病原学检查ST—T改变心梗样改变室早二联律二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞室上速室速室颤病毒性心肌炎诊断•心肌标志物：特异性标志Tnl,明显优于CK•心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP•病毒血清学：不作为诊断依据•超声：没有特异性，鉴别手段观察心腔大小、心室壁厚度、运动状况、心包情况•暴发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以稍增厚急性心肌炎可以心腔扩大暴发性病毒性心肌炎----诊断要点•感染前驱期：1~3天•症状乏力、不思饮食、发热，继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛可为急性心肌梗死表现可出现泵衰竭、循环衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭•体检：心音低、心率快，通常有奔马律•超声检查：严重低动力表现•特点：发展极其迅速以生命支持为依托的综合救治方案----一般支持治疗•绝对卧床休息•严密监测出入水量•心电和血液动力学监护•血氧监护、超声随访•清淡、营养、易消化饮食•水溶性和脂溶性维生素以生命支持为依托的综合救治方案----药物治疗抗病毒治疗磷酸奥司他韦，更昔洛韦；糖皮质激素抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗ARDS；应用的基础：异常免疫激活、炎症损伤、感染中毒、休克推荐最小使用剂量：2mg/kg/d，一般用量：200mg/天免疫球蛋白治疗（IVIG）使用依据：严重病毒感染和激素应用使用剂量：常规剂量10~20g/天，大剂量：40g/天临床效果：改善左心室功能、减少心律失常及死亡配合使用抗生素以生命支持为依托的综合救治方案----生命支持治疗•积极氧疗和使用呼吸机•减低患者劳力负荷•改善肺功能和防止肺结构塌陷•协助心力衰竭治疗以生命支持为依托的综合救治方案----循环支持治疗•主动脉内球囊反搏（IABP）舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭）时球囊充气促进血液向近心端和远心端流动心脏收缩期前一瞬间（主动脉瓣开放）时，球囊放气，形成负压让左心室血液易于搏出•体外膜肺（ECMO）提供呼吸和循环支持，让心脏休息以生命支持为依托的综合救治方案----持续肾替代治疗（CRRT）•清除毒性细胞因子（cytokines）如IL-1，IL-6，TNFalpha等•调节容...
