1 等级医院评审医院感染管理要求 一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈） （一）手卫生依从性（实地访视） 观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应≥ 95%。 （二）手卫生正确性（抽查操作考核） 抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。 （三）手卫生设施的配备情况（实地访视） 应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。 （四）手卫生知识掌握情况（调查访谈） 需全体人员100%知晓。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013 版）》P164-171） 二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈） （一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看） 1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。 （1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 （2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。 2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β -内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 2 （MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。 3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。 （二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈） 医生发现多重耐药菌感染患者后， 应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上...
