住院病历 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 单位或住址： 籍贯： 民族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉： 活动后气短、尿中泡沫增多 2 月 现病史：患者 2017 年 5 月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m 出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等
双下肢自下而上逐渐出现对称的可凹性水肿，无眼睑、颜面水肿
同时出现尿量减少（约每日1000ml）、茶色尿、尿中泡沫增多
伴多关节肿痛，累及双手 PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS 3-5 分，无晨僵
2017 年 5 月初就诊于当地医院，查血常规：HBG 81g/L；尿常规：尿蛋白（3+），尿红细胞（3+）；肝肾功：Alb 33g/L，Cr 116~191
5μmol/L，Urea 7
35 mmol/L；ESR 42mm/h；NT-proBNP 2792pg/ml；心电图：V1-V3 病理性 q波， ECHO：EF 38%，左心明显增大
考虑陈旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转
2016 年 6 月复查血常规：HBG 63g/L；24hUP 2
7g ；C3、C4 下降，免疫球蛋白3 项正常，抗核抗体（+），核均质型1:1000（+），抗RNP/Sm 抗体（+），抗dsDNA（++），直接Coombs’试验（+）：抗IgG、C3d 抗体（+），抗MPO、抗PR3、抗GBM 均（-），抗ACl、抗β2GP1（-），考虑系统性红斑狼疮
6 月 13 日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV-G（A/C）型：膜增殖伴毛细血管内增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变；免疫组化：IgG 弥漫球性系膜+，血管袢2+；IgM 弥漫球性血管袢3+；IgA 弥漫节段血管袢+ ~++；C3c 弥漫球性系
