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系统性红斑狼疮(SLE)实习病历VIP免费

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住院病历 姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 职业: 单位或住址: 籍贯: 民族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主诉: 活动后气短、尿中泡沫增多 2 月 现病史:患者 2017 年 5 月无诱因出现胸闷、气短、乏力,运动耐量下降,平地步行300m 出现呼吸困难,无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称的可凹性水肿,无眼睑、颜面水肿。夜间可平卧。同时出现尿量减少(约每日1000ml)、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多关节肿痛,累及双手 PIP、腕关节、肘关节、踝关节等,VAS 3-5 分,无晨僵。2017 年 5 月初就诊于当地医院,查血常规:HBG 81g/L;尿常规:尿蛋白(3+),尿红细胞(3+);肝肾功:Alb 33g/L,Cr 116~191.5μmol/L,Urea 7.3~14.35 mmol/L;ESR 42mm/h;NT-proBNP 2792pg/ml;心电图:V1-V3 病理性 q波, ECHO:EF 38%,左心明显增大。考虑陈旧性心梗,予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转。2016 年 6 月复查血常规:HBG 63g/L;24hUP 2.7g ;C3、C4 下降,免疫球蛋白3 项正常,抗核抗体(+),核均质型1:1000(+),抗RNP/Sm 抗体(+),抗dsDNA(++),直接Coombs’试验(+):抗IgG、C3d 抗体(+),抗MPO、抗PR3、抗GBM 均(-),抗ACl、抗β2GP1(-),考虑系统性红斑狼疮。6 月 13 日行右肾穿刺活检,病理诊断考虑狼疮肾炎IV-G(A/C)型:膜增殖伴毛细血管内增生、节段硬化,小型细胞性新月体形成;轻度肾小管间质病变;免疫组化:IgG 弥漫球性系膜+,血管袢2+;IgM 弥漫球性血管袢3+;IgA 弥漫节段血管袢+ ~++;C3c 弥漫球性系膜2+,血管袢3+;C1q 弥漫球性系膜2+,血管袢3+,C4c-。2017 年 6 月 14 日、6 月 23 日分别予甲强龙 0.5g qd iv×3d 2 次,冲击间期及冲击后序贯予甲强60mg qd,期间分别予CTX 0.8g iv 治疗(累积剂量 1.6g)。后关节肿痛消失,6 月 20 日复查sCr 100μmol/L。6 月 26日自觉双腿肿胀加重,右腿较左腿明显,伴皮温升高,查D-dimer 19.47mg/L FEU,下肢静脉超声提示右侧股总静脉反流,右侧腘静脉、胫后静脉及右小腿肌间静脉血栓形成可能。予低分子肝素 6000IU q12h 皮下注射×4d,后改为低分子肝素 4000IU q12h×2d,序贯华法林抗凝治疗。7 月 3 日出院后继续予泼尼松 60mg qd po。7 月 4 日就诊于我院门诊,查血常规HBG 74g/L,尿常规PRO≥...

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