分值 扣分原因扣分4444444444入院记录在住院24小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。主治医师查房记录48小时内/副主任医师查房记录72小时内完成病程记录病危每天一次，病重每两天一次，病情稳定至少三天一次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周一次******医院临床质量检查（运行病历）科室： 住院号： 管床医师： 检查时各科室随机抽取住院运行病历的20%进行检查，每份病历一份表。凡是需要上级医师签字没有签字的一律视为未签字，知情同意书该签字未签字的视为缺少扣分。 本表检查人： 检查时间： 得分： 内 容首次病程记录入院后8小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。病危患者要有病危通知，必须向患者家属及患者交待病情且有患者/家属签字认可各种辅助检查结果要有分析，并结合临床住院时间超过一个月要有阶段小结会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成，急会诊10分钟内完成。会诊记录要记录到具体时分，要有医嘱，要有病程记录。治疗变更要有原因分析记录病历的及时性情同44444444444444授权委托书必须有患者及谈话医师的签字有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗有知情同意书，患者/家属签字特殊、高危检查有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可贵重药品使用要有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可知情同意制度手术病历管理术后24小时内完成手术记录，及时签字（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。术后即时完成术后首次病程记录（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。手术安全核查表，任何一方未签字视为未落实。手术风险评估表，任何一方未签字视为未落实。要有输血、血液制品治疗同意书，输血后要有病程记录患方拒绝检查、治疗记录，必须有患方签字病情评估，未沟通视为未落实制度。4术前小结/术前讨论术前完成手术前1天完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。手术知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。麻醉知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。严格手术分级管理制度（不得擅自开展超范围的手术活动）
