运行病历管理制度 杭州和康第二康复医院 2016-11-06 1 运行病历的监控重点及方法 医保办 一、病案质量监控的重点是——书写质量监控 1、病历质量监控的目的： 牢固树立以病人为中心的服务理念，追求社会效益,维护群众利益,保证医疗质量和医疗安全,构建和谐医患关系，提高医疗服务质量,降低不合理医疗费用。 2、病历质量监控工作的定位： 实施病历书写全过程的质量监控，及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和医疗安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。 3、病历质量监控的原则： 严格执行法律法规 遵循医学伦理学原则 培养临床医师的临床思维 突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 4、病案质量监控的依据： 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》 5、病历书写质量包括： 急诊留观病历 运行病历管理制度 杭州和康第二康复医院 2016-11-06 2 门诊病历 病房运行的住院病历 终末出院病案 二、监控内容 监控的主要内容应放在落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务等环节质量控制。运行病历质量检查，主要针对病历中反映的医疗过程、医疗行为并与医疗质量安全密切相关的内容进行检查督促，内容包括： 1、医疗核心制度落实情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等是当前医院医疗管理的基础措施，也是医疗质量控制的关键环节。 2、法律法规： 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。 输血及血制品的指 征 、植 入人工 器 官 的管理及医师资 质、新 技术准入制度； 毒 、麻 、精 神 等药 品使 用 及管理制度等。 3、诊疗过程中医疗活 动 规范情况：如 诊疗（ 手术）方 案确定 与实施过程，疑难危急 重症 病例诊治、抢救过程，检查及转 诊过程中的医疗安全，围 手术期 管理程序 等。临 床 路 径 及单 病种管理。 4、住院医师临 床 思 维 的培 养 ：疾 病的诊断 分析 ，诊疗方 案的确定 ，疑难运行病历管理制度 杭州和康第二康复医院 2016-11-06 3 ...
