丽水市中心医院麻醉科郑旺福哮喘患者的围术期管理哮喘（asthma）哮喘（asthma）是一种以气道炎症和狭窄为特征的慢性肺部疾病，可导致可逆性气流受限。全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万。围术期多种因素可诱发哮喘的发作，如手术刺激、迷走兴奋、麻醉操作、麻醉药物等等。术前评估1术前用药2麻醉方式选择3术中支气管痉挛4麻醉苏醒5术后管理6总结与推荐7目录CONTENTS术前评估1此照片，作者:未知作者，许可证:CCBY-NC-SA评估时机和目的在择期手术前至少一周对哮喘患者进行评估，以便必要时有足够时间对治疗方案进行调整。目的是优化治疗方案，降低术后肺部并发症的风险。哮喘患者在手术时不应有喘鸣。病史着重了解的病史包括：患者自觉哮喘严重程度；过敏和特应症；哮喘药物的使用；诱发因素；使用短效β2受体激动剂治疗的频率；住院史和/或急诊就诊史；严重发作时气管插管的病史；口服糖皮质激素的使用频率和最近期的使用情况；近期上呼吸道感染(upperrespiratoryinfection,URI)、窦感染，咳嗽或发热；基线和目前的呼气峰流速或第一秒用力呼气容积(FEV1)等。体格检查哮喘患者的术前体格检查：呼吸频率、哮鸣音、肺部感染征象和气体流动状况。在急性严重支气管痉挛中，呼吸音可能减弱或消失。术前检查肺功能检查–呼气峰流速(peakexpiratoryflowrate,PEFR)和肺量计检查是两种常用于评估哮喘患者肺功能的方法。实验室检查–术前血液检查的指征与非哮喘患者相似。使用大剂量β2肾上腺受体激动剂可能导致低钾血症、高血糖和低镁血症，因此使用大剂量这类药物的患者应在术前进行这些指标的检测。使用口服或大剂量吸入性糖皮质激素的患者可能在麻醉和手术过程中有发生下丘脑垂体轴(hypothalamicpituitaryaxis,HPA)抑制及肾上腺功能不全的风险。动脉血气分析心电图胸片术前药物管理术前管理方法基于哮喘严重程度和控制情况的评估。哮喘控制较差的患者应由其哮喘专科医生在术前进行评估最优化药物治疗方案。维持用药哮喘患者应继续其常规药物治疗方案直至手术当天(含手术日)，但茶碱例外，应在手术前一晚术停用。研究显示继续使用吸入性药物(包括吸入性糖皮质激素)可降低术后肺部并发症发病率补充类固醇对于哮喘控制较差并且因为高风险手术而需要气管插管的患者，建议在术前补充一个疗程的糖皮质激素。通常采用的方案是泼尼松40mg，一日1次，持续5日。对于无法耐受口服方案的患者，可以采用静脉输注氢化可的松(100mg，每8小时1次)替代。术前用药2由于焦虑会引发支气管痉挛，术前用药可缓解麻醉前的焦虑而使大多数哮喘患者受益。术前用药减少分泌物产生的使用可有差异，抗胆碱能药物(例如静脉输注格隆溴铵0.2mg或阿托品0.4mg)可以减少分泌物并降低气道迷走神经反应。这类药物可能引起心动过速，能够耐受这一症状的患者可以考虑使用该药。麻醉方式选择3区域麻醉如果可能，区域麻醉是一个很好的选择，因为这样可以避免涉及气道的操作。中胸段或更高位的椎管内麻醉可导致辅助呼吸肌的麻痹。哮喘患者可能要依靠主动呼气得到充足的气体交换，高位的感觉和运动阻滞可引起焦虑和支气管痉挛；一些上肢手术的臂神经丛阻滞阻滞膈神经麻痹膈肌，可持续数小时，而呼吸功能受损患者可能无法耐受。全身麻醉全身麻醉可增加支气管痉挛的风险。这种情况下，支气管痉挛最常见，因为在插入喉镜、气管插管或拔管过程中(因为此时的麻醉深度必定会减轻)对气道产生机械刺激。气道管理：喉罩通气(laryngealmaskairway,LMA)或面罩通气的支气管痉挛风险要小于气管插管，麻醉诱导药物：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、阿片类药物、利多卡因、神经肌肉阻断药（NMBA）麻醉维持药物：吸入，静脉，复合。麻醉中的通气：严重哮喘患者在麻醉状态下的肺保护性通气应包括：通过减少潮气量达到有控制的通气不足(如6mL/kg)；通过延长呼气时间降低呼吸频率；通过吸入性支气管扩张剂降低呼气阻力；缩短吸气时间；谨慎使用PEEP。术中支气管痉挛4识别麻醉状态下支气管痉挛的体征包括：胸部听诊有哮鸣音；呼气末二氧化碳(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)改变（ETCO2波形上斜或ETCO2波形严重降低或缺失）；潮气量...
