.WORD 完美格式.病历的质量限制及治理.专业知识编辑整理..WORD 完美格式.一、概述〔一〕病历与病案的区别1 .病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和,包括门〔急〕诊病历和住院病历.2.病案的概念归档后的病历.3.归档〔1〕纸质病历一患者出院后,病历要放入病案室.〔2〕电子病历一门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改；住院 电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档.〔二〕病历质量1 .质量的概念反映实体满足明确或隐含需要水平的特性总和,一组固有特性满足要 求的程度.2.病历质量病历内容满足病历书写要求的程度.二、病历质量限制的目的与原那么〔一〕目的1 .保证医疗平安：落实核心规章制度,保证患者平安.2 .保存法律证据：医患纠纷.3 .满足教学、科研要求：培养医师临床思维.4 .病例积累：付费依据.〔二〕原那么1 .依据?中华人民共和国侵权责任法?；?中华人民共和国执业医师法?；?中华 人民 共和国母婴保健法?；?中华人民共和国传染病防治法?；?医疗机构治理条例?；?医疗事故 处理条例?；?病历书写根本要求?……2 .要求严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原那么；执行临床操作标准及诊 疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求.三、病历质量限制的内容〔一〕格式与特点1 .格式 包括：标题、时限、签字、内容齐全.2 .特点〔1〕诊疗举措的合理性：技术操作标准及诊疗常规等.〔2〕诊疗举措的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等.〔二〕时限与记录时间1.时限要求入院记录在患者入院后 24 小时内完成.首次病程记录在患者入院后 8 小时内 完成.出院记录在患者出院后 24 小时内完成.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成.手 术记录由术者在术后 24 小时内完成.抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记.交班记 录应当在交班前完成.接班记录,应当于接班后 24 小时内完成.转出记录要求在转科前完.专业知识编辑整理..WORD 完美格式.成,转入记录在转入 24 小时内完成.死亡病例讨论记录在患者死亡后 7 日内完成.2.病程记录时间〔1〕病危患者依据病情变化随时记录.每天至少一次,记录时间具体到分钟.〔2〕病重患者至少 2 天记录一次病程.〔3〕病情稳定患者至少 3 天记录一次病程.〔4〕出院前 1 天需有病程记录,记录中需有上级医师同意出院的查房意见.〔5〕术前 1 天需有病程记录.〔6〕手术前 3 日内...
