病例汇报1查体2辅助检查3护理评估4护理问题及措施5效果评价6主要内容病例汇报---基本资料姓名：性别：男年龄：65岁身高：160cm体重：62.8(干体重)职业:无业文化程度：高中籍贯：广西桂林费别：新农合住址：全州安和广塘村委9-24号婚育史：已婚已育，育三子，及配偶体健。个人史：生长于原籍，否认疫水疫源接触史，无特殊不良饮食嗜好。家族史：姐姐及妹妹有糖尿病史。病例汇报---既往病史1.血糖及血肌酐升高12年余。2.患者自诉2005年因外伤于界首骨科住院，检查发现血糖及血肌酐升高（具体不详），遂至全州县人民医院系统治疗糖尿病，血肌酐升高未予处理,血糖控制好出院。3.2016年1、5、12月份三次至桂林医学院住院治疗，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病G5A3期、糖尿病视网膜病变（背景期）、慢性肾衰竭、脂肪肝”，予护肾排毒等对症支持治疗，病情好转后出院。病例汇报---现病史1.门诊查：血肌酐810umol/L，钾6.00mmol/L，拟“慢性肾功能不全”收住入院。2.入院症见：双下肢轻度水肿，咳嗽，纳差，时有胸闷，劳累后为甚，夜尿2-3次/晚，尿量未见明显减少，寐可，大便两日一行。3.2月8日开始血液透析治疗。4.2月14日行右侧肢体静脉动脉化+动静脉内瘘成形术。1慢性肾功能不全CKD5期22型糖尿病性肾病32型糖尿病4高钾血症病例汇报---临床诊断【透析频次】3次/周2-2.5小时/次【抗凝剂】低分子肝素钠2000X/次【血管通路】右股静脉置管术【干体重】62.8Kg病例汇报---透析处方4321大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点12病例汇报---住院用药针剂：葡萄糖酸钙保护心肌/呋塞米利尿降钾甘舒霖R10u-8u早晚皮下注射口服药：丙戊酸镁缓释片0.25g1片2次/天苯磺酸左旋氨氯地平片5mg1片1次/天硫酸氢氯比格雷片25mg2片1次/天查体体温36.5℃脉搏77次/分呼吸20次/分血压115/86mmHg神志清楚，精神尚可，面色欠润，形体中等，体态自如，语声清晰，气息调匀，咳嗽，舌淡红苔白腻，脉滑。双肺呼吸正常；触诊双肺呼吸活动度正常。心脏搏动节律整齐（医生听诊）双下肢轻度水肿，呈对称凹陷性。右上肢右上肢可见一个长约4.0cm手术疤痕，愈合良好，可触及血管震颤，闻及血管杂音。疤痕头颅CT：轻度脑萎缩胸片：1.支气管炎征象。2.主动脉硬化心电图示：1、窦性心律2、T波高尖心脏彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化性改变；右侧斑块形成；左上肢动脉峰值流速较右上肢明显偏慢泌尿系彩超：双肾萎缩辅助检查实验室检查项目时间血红蛋白HGB(g/L)血钾K(mmol/L)血钙Ca(mmol/L)血磷P(mmol/L)肌酐2017-2-71075.79↑1.92842.1↑2017-2-81025.261.931.70↑729↑2017-2-94.0↑2.01493.9↑2017-2-16101参考范围131-1723.5-5.22.1-2.550.9-1.3445-104高钾高磷护理评估综合评估专科评估一般情况跌倒风险评估血管通路体重控制营养评估检验报告分析血糖评估评估结果评估内容评估时间评估结果一般情况2017-2-7日常生活能自理大小便217-2-7尿量：夜尿2-3次/晚大便：1次/2天活动2017-2-7轻体力劳动睡眠2017-2-7入睡困难进食情况2017-2-7纳差透析中血压波动情况日期项目2-8HD2-11HD2-13HD2-16HD2-20血压mmHg153/225-93-113103-136/68-83（下肢）122-171/74-95（下肢）92-159/62-87（下肢）透析中超滤与透析情况日期项目2-8HD2-11HD2-13HD2-16HD2-20机面超滤ml500500500500透析情况顺利顺利顺利顺利住院血糖观察表时间空腹晚餐前晚餐后2小时血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)2.85.73.718.22.96.112.8护理措施及评价--现存护理问题1.电解质紊乱2.知识缺乏缺乏疾病相关2.饮食调理的需要4.体液过多护理措施及评价--潜在护理问题1.有管道脱落的危险2.有内瘘闭塞的危险3.有感染的危险4.有受伤的危险护理措施及评价护理问题护理原因分析护理计划和措施效果评价电解质紊乱与水钠潴留有关1.识别高血钾征象2.迅速建立静脉通路，保证急救药物输入3.注意监测生命体征4.严密观察血压，血清电解质5.准确记录24小时尿量。知识缺乏与缺乏疾病相关知识1.讲解慢性肾衰竭的基本知识2.指导家属参与病人的护理3.遵医嘱用药，不要自行用药4.指导患者保护好深静脉置管及动静脉内瘘5.定期复查肾功能、血清电解质...
