第三篇第三篇病历书写病历书写第三篇第三篇病历书写病历书写一、一、概念概念病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。过。二、病历书写：二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。重要性重要性11、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。科学依据。22、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。。33、是临床教学、科研和信息管理的基础资料、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。。44、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。。55、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据医疗纠纷和诉讼的重要依据。。第一章第一章病历书写的病历书写的基本规则和要求基本规则和要求11、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如错字迹。如错字基本规则和要求基本规则和要求22、病历应当按照规定的内容书写，及时完成、病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。，并由相应医务人员签名。33、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。可用蓝或黑色的圆珠笔书写。44、病历书写应当使用中文和医学术语。患者、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。基本规则和要求基本规则和要求55、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合称书写和编码应符合《《国际疾病分类国际疾病分类》》（（ICD-10ICD-10、、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3））的规范要求的规范要求。。66、各种记录应注明年、月、日，急诊、、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用抢救等记录应注明至时、分，采用2424小小时制和国际记录方式。如时制和国际记录方式。如2005-11-142005-11-14，，0808：：1515。。基本规则和要求基本规则和要求77、各种表格栏内必须按项认真填写，无、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“内容者划“/”/”或“或“——””。每张记录用。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。纸均须完整填写楣栏及页码。88、各项记录书写结束时应在右下角签全、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。名，字迹应清楚易认。99、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。明过敏药物的名称。基本规则和要求基本规则和要求1010、规范使用汉字，简化字，消灭错别字、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。，一位数字一律用汉字。1111、对须取得患者书面同意方可进行的医、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。疗活动，应由患者本人签字同意书。1212、各种检查...
