职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录
2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况
3、病例中手术记录的完整性
4、患者知情同意制度与程序的落实情况
5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程
6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况
7、手术记录的及时、完整性
8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况
9、术后患者管理制度和流程落实情况
术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况
10、科室质量管理小组开展工作情况
11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
督 查 反 馈 存在 问题 1、手术医师不能及时参与麻醉前核对
2、未严格按流程执行《手术安全核查表》制度
3、特殊药品分类存放，并有明显标识，出现给药时未严格执行两人共同查对
4、手术台 上 用 药时，巡 回 护 士 和器 械 护 士 共同查对，查对时未严格按照 制度执行，如 未读 出药物 名 称 、剂 量、有效 期 、皮 试 结果及使 用 剂 量
5、术中输 血 前各 项 核查完善 ，输 血 申 请 单 相应 位臵 签字不及时
6、未严格执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓，出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完整等情况
7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料
8、急救时的口头医嘱、重要检验报告必须复读
9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实
原因分析 1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好
