缺陷内容扣分标准总分值扣分理由得分1.1缺首页或首页空白51.2填写缺项或不规范、错误1/项1.3诊断填写不完整、规范1/项1.4签名不清1/项2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死亡） 后24小时内完成丙2.1.2 缺项或记录有缺陷1/处2.1.3 缺医师签名22.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处2.2.1 缺记录丙2.2.2 记录不规范1/处3 .1 .1 缺入院记录或入院记录未在患者入院后2 4 小时内完成（丙）3 .1 .2 无执业医师资质的人员书写的病历，未在7 2 小时内容经本院医师审签23.2 一般项目缺项或错误或不规范0.5/项13.3.1 主诉超过20个字、未导出第一诊断23.3.2 主诉不规范或用诊断名称代替13.4.1 与主诉不相关、不相符23.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项3.4.5 一般情况未描述或描述不全11.病案首页5102352.1 出院或死亡记录2.2 死亡病例讨论记录3.1 基本要求3.3 主诉3.4 现病史病历质量考核评分表（20xx年）科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师：住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分：项 目2.出院/死亡记录3.入院记录（或再次入院记录）缺 陷 内 容扣 分 标 准总 分值扣 分理 由得 分项 目3.4 现 病 史3.4.6 入 院 前 的 检 查 及 诊 治 经 过 未 描 述或 描 述 有 缺 陷1/项3.5.1 缺 重 要 脏 器 尤 其 与 鉴 别 诊 断 相 关的 疾 病 史1/项3.5.2 缺 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术外 伤 史 、 输 血 史1/项3.5.3 缺 药 物 、 食 物 过 敏 史 或 描 述 有 缺陷 ， 或 与 首 页 不 一 致13.6.1 缺 个 人 史 ， 或 遗 漏 诊 治 相 关 的 个人 史0.53.6.2 婚 姻 、 月 经 、 生 育 史 缺 项 或 不 规范0.53.7.1 缺 遗 传 史13.7.2 家 族 中 有 死 亡 者 ， 死 因 未 描 述 ；或 未 记 录 父 母 情 况0.5/项3.8.1 缺 陈 述 者 签 名 或 不 一 致23.8.2 未 注 明 签 名 时 间13 .9 .1 不 齐 全 ， 填 写 不 完 整 、 不 规 范1/项3 .9 .2 专 科 检 查 不 全 面 ， 顺 序 不 正 确 ， 描述 不 准 确 ， 重 点 不 突 出 ， 只 有 术 语 无 内容 ， 没 有 重 要...
