居 民 死 亡 医 学 证 明 书 居 民 死 亡 医 学 证 明 书 编 号 调 查 记 录 第 三 联 户 籍 管 理 部 门 保 存 编 号 第 一 联 出证单位保存 死 者 姓 名 性 别 1 男 2 女 如 果 是 女 性 ， 其 属 于 哪 种 情 况 ： 1.死 前 一 年 内 没 有 怀 孕 2.死 时怀 孕 3.死 时 未 怀 孕 ， 但 死 前 42 天 内 曾 怀 孕 4.死 时 未 怀 孕 ， 但死 前 43 天 至 一 年 内 曾 怀 孕 5.不 清 楚 死 前 一 年 内 是 否 曾 怀 孕 死 者 姓 名 性 别 1 男 2 女 民 族 主 要 职 业 及 工 种 身 份 证 号 码 存 死 者 生 前 病 史 及 症 状 体 征 ： 民 族 实 足 年 龄 户 口 所 在 地 省 市 区 (县 ) 街 道 (乡 ) 村 （ 居 委 会 ） 身 份 证 号 码 生 前 常 住 地 址 省 市 区 (县 ) 街 道 (乡 ) 村 （ 居 委 会 ） 婚 姻 状 况 1 未 婚 2 已 婚 3 丧 偶 4 离 婚 9 不 详 户 口 所 在 地 省 市 区 (县 ) 街 道 (乡 ) 村 （ 居 委 会 ） 文 化 程 度 1 大 学 及 以 上 2 中 学 3 小 学 4 文 盲 或 半 文 盲 9 不 详 生 前 工 作 单 位 出 生 日 期 年 月 日 死 亡 时 间 年 月 日 实 足 年 龄 生 前 常 住 地 址 ： 省 市 区 (县 ) 街 道 (乡 ) 村 （ 居 委 会 ） 死 亡 地 点 1 医 院病 房 2 急诊室 3 家中 4 赴医 院途中 5 外地 及 其 它 9 不 详 可以 联 系的家属 姓 名 联 系电话 死 亡 原因 家属 住 址 或 工 作 单 位 死 亡 日 期 年 月 日 致死 的主 要 疾病 诊断(请填写具体 病 名 ， 勿填症 状 体 征 ) 发病 到死 亡 的时 间间隔 家属 姓 名 及 联 系处 Ⅰ* (a)直 接 导 致死 亡 的疾病 或 情 况 ： (b)引 起 (a)的疾病 或 情 况 ： (c)引 起 (b)的疾病 或 情 况 ： (d)引 起 (c)的疾病 或 情 况 ： 医 生 签 字 户 籍 民 警 盖 章 Ⅱ* 其 它疾病 诊断(促 进 死 亡 ， 但 与 导 致死 亡 无 关 的其 它重 要 情 况 )： ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 被 ...
