附件3：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称无锡市第四人民医院申请技术冠心病介入诊疗技术技术类别二类医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门江苏卫生厅申请日期2013年9月江苏省医院协会制填报须知一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨
若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案
三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员
四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）
五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（六）省卫生厅要求的其他相关材料
六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）
一、医疗机构基本情况医院类别综合性医院医院性质非营利性公立医院医院等级及评（复）审日期三级甲等综合性医院执业地址惠河路200号总占地面积35226m2编制床位数1145实际开放床位数1145开放床位与总建筑面积比（M2/床）66
1服务地域范围、人口数服务地域范围：无锡及其周边城市、人口数：400—600万人员编制数1076现有工作人员总数1241卫技人员占现有人员总数百分比（％）87
56开放床位与卫技人员比（人/床）1:0
95开放床位与临床、医技
