医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 王X X 医师资格 级别： 执业医师（或执业助理医师） 类别： 临床（或中医、口腔、公卫） 医师资格证书编码：200542110X X X X X X 420102197910262987 原医师执业证书编码：11042X X X X X X X X X X 新医师执业证书编码： 填表时间 2008 年 8 月 19 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1 、本表供变更医师执业注册事项使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3 、封面、表1 -3 由申请人填写，表3 -5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4 、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5 、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 1 0 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11 、栏目中聘用科目按医师执业注册中执业范围的有关规定填写。 1 2 、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 王X X 性 别 男 贴上二寸 近期正面 免冠照片 出生年月 1979.10 民 族 汉 学 历 本科 所学系、 专 业 临床医学 家庭地址及 邮 政 编 码 湖北省武汉市江岸区岳飞街 12 号 专业技术职务 任 职 资 格 住院医师 身份证号码 420102197910262987 原执业机构名称及 登 记 号 厦门湖里曙光医院 登记号220615350206510125 原执业机构 地 址 湖里区江头街道金尚路117号 邮 政 编 码 361010 原 执 业 级 别 执业医师 原 执 业 类 别 临 床 获 得 执 业 助 理 医 师 资格的时间 无 获得执业医师 资 格 的 时 间 2005.12．26 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 个人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 2004.7-2008.5 武汉市江岸区一元街社区卫生服务中心 住院医师 张 X X 2008.5 至今 武汉市武昌区解放南路社区卫生服务中心 主治医师 陈 X X 身体 和健康 状 况 健 康 其 他 要 说 明 的 问 题 申请人签字：王 X X 2008 年 8 月 19 日 拟 变...
