医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 王×× 医师资格 级别： 执业医师或执业助理医师 类别： 临床 医师资格证书编码： 2 0 0 6 3 3 1 1 0 3 3 0 1 2 3 7 9 0 3 1 9 3 5 2 ： 原医师执业证书编码： 1 1 0 3 3 ×××××× 新医师执业证书编码： 填表时间：2 0 0 6 年 1 2 月 1 3 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1 、本表供变更医师执业注册事项使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3 、封面、表1 —2 由申请人填写，表3 —5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4 、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。 5 、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 1 0 、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 1 1 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 1 2 、如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 王×× 性 别 男 出生年月 1 9 8 0 .3 民 族 汉 学 历 本科 所学系、专业 临床 家庭地址及 邮政编码 庆春路 2 1 6 号 3 1 0 0 0 6 专业技术职务任职资格 中级 身份证号码 3 3 0 1 2 3 7 9 0 3 1 9 3 5 2 原执业 机构名称 及登记号 杭州市第一人民医院 原执业机构 地址 浣纱路 邮 政编 码 3 1 0 0 0 6 原执业 级别 执业医师 原执业类别 获得执业 助理医师资格的时间 2 0 0 0 .1 2 .1 4 获得执业医师资格的时间 2 0 0 6 .1 2 .8 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 1999.7-至今 杭州市第一人民医院 初级 张× 身体和健康状况 良好 其他要说明的问题 无 申请人签字：王×× 2006年 12月 14 日 表3 拟变更 注册事项 执业地点变...
