下载后可任意编辑第一章 总则第一条 为加强医疗机构病历管理, 保障医疗质量与安全, 维护医患双方的合法权益, 制定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、 影像、 切片等资料的总和, 包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条 根据病历记录形式不同, 可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度, 设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员, 负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私, 禁止以非医疗、 教学、 讨论目的泄露患者的病历资料。第二章 病历的建立第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度, 为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构, 应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联, 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当根据《病历书写基本法律规范》、 《中医病历书写基本法律规范》、 《电子病历基本法律规范( 试行) 》和《中医电子病历基本法律规范( 试行) 》要求书写病历。下载后可任意编辑第九条 住院病历应当根据以下顺序排序: 体温单、 医嘱单、 入院记录、 病程记录、 术前讨论记录、 手术同意书、 麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、 手术清点记录、 麻醉记录、 手术记录、 麻醉术后访视记录、 术后病程记录、 病重( 病危) 患者护理记录、 出院记录、 死亡记录、 输血治疗知情同意书、 特别检查( 特别治疗) 同意书、 会诊记录、 病危( 重) 通知书、 病理资料、 辅助检查报告单、 医学影像检查资料。病案应当根据以下顺序装订保存: 住院病案首页、 入院记录、 病程记录、 术前讨论记录、 手术同意书、 麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、 手术清点记录、 麻醉记录、 手术记录、 麻醉术后访视记录、 术后病程记录、 出院记录、 死亡记录、 死亡病例讨论记录、 输血治疗知情同意书、 特别检查( 特别治疗) 同意书、 会诊记录、 病危( 重) 通知书、 病理资料、 辅助检查报告单、 医学影像...
