河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：儿童姓名性别□男□女—寸免冠照片出生日期年月曰民族□汉族□少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请申请人：年月曰社区（居、村）委会意见审核人：公章年月曰目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。附表 5-3 贫困孤独症儿童康复救助登记表经费使用（元）康复训练元家长培训元康复教材元其他元合计元其中，家庭自付元训练后走向□继续在训□普幼□普小□特教学校□其他监护人签字项目任务数（人）实际完成数（人）家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线人当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭人享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险人享受新型农村合作医疗人享受医疗救助人享受其他保险人无医疗保险人填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。附表 5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）:年度：年填表人：审核人：填表日期：家长培训批次，人次经费使用经费万元实际使用万元感知觉显效人有效人无效人粗大动作显效人有效人无效人精细动作显效人有效人无效人语言与沟通显效人有效人无效人康复训练效果认知能力显效人有效人无效人社会交往能力显效人有效人无效人生活自理能力显效人有效人无效人情绪与行为显效人有效人无效人满意度调查共调查人，其中非常满意人、-H-满意人不满意人训练后走向继续在训人普幼人普小人特教学校人其他人填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。附表 5-5救助卡封面：残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”（贫困孤独症儿童康复项目）中国残疾人联合会制封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：1. 经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2. 年龄 3-6 周岁；3. 资...
